芒硝外敷減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛的有效性Meta分析

杜玉萍，王獻印，陳向軍，宋山峰，王統(tǒng)正，李百華

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457003)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的重要療法，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，但接受TKA的患者常會面臨術(shù)后疼痛的困擾。TKA術(shù)后約60%的患者會出現(xiàn)重度疼痛，約30%的患者會出現(xiàn)中度疼痛[1]。除疼痛外，TKA患者還面臨著術(shù)后出血、膝關(guān)節(jié)局部腫脹等問題。TKA術(shù)后采用冰敷可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，抑制出血[1]。但在臨床上采用冰袋冰敷時，冰袋存在硬度較高、與體表接觸面積小、易造成壓傷、需頻繁更換、低溫持續(xù)時間短等缺點[2]。為了能更好地減輕TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛，芒硝外敷被用于TKA術(shù)后的早期治療中[3-4]。目前，有關(guān)TKA術(shù)后應用芒硝外敷的研究逐漸增多，但文獻質(zhì)量參差不齊，尚缺乏與之相關(guān)的系統(tǒng)評價。為了進一步明確芒硝外敷減輕TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛的有效性，本研究采用Meta分析的方法對相關(guān)文獻進行了評價，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①研究類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗研究，盲法不限；②研究對象為接受TKA患者，且年齡大于18歲；③干預措施為對照組在TKA術(shù)后采用常規(guī)冰敷(冰袋冰敷或循環(huán)加壓冷療)、試驗組在TKA術(shù)后單獨采用芒硝外敷或常規(guī)冰敷聯(lián)合芒硝外敷(干預時間、操作方法及療程均不設限)；④結(jié)局指標至少包括膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、膝關(guān)節(jié)腫脹情況、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后隱性出血量中的1項[5]；⑤文獻語種為中、英文。

1.2 文獻排除標準①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③統(tǒng)計方法不當或統(tǒng)計分析所需信息無法整合、獲取的文獻；④結(jié)局指標數(shù)據(jù)無法獲取的文獻。

1.3 文獻檢索計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase，檢索時限均為建庫至2021年4月。中文檢索詞包括“中醫(yī)”“中藥”“芒硝”“冰敷”“冷敷”“冷療”“冷凍療法”“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“人工膝關(guān)節(jié)”，英文檢索詞包括“mangxiao”“sodium sulphate”“traditional Chinese medicine，herbs”“cryotherapy”“cold therapies”“cold packs”“arthroplasty，replacement，knee”“total knee arthroplasty”。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究者按照納入、排除標準獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，意見不一致時進行討論解決或由第3名研究者協(xié)助決定。從文中提取的資料包括第1作者、文獻發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預措施、結(jié)局指標、干預時間等。

1.5 文獻質(zhì)量評價采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的文獻進行質(zhì)量評價。評估內(nèi)容包括隨機序列生成、分配隱藏、實施者和參與者雙盲法、結(jié)局評估中的盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)果報道及其他偏倚。每項評估內(nèi)容均有3個評價等級：低風險、高風險、未知風險。

1.6 多臂試驗處理當符合納入和排除標準的隨機對照試驗具有3個或更多的平行組時，通過分組合并將多臂試驗轉(zhuǎn)換成雙臂試驗[6]。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件進行Meta分析。先對納入的各項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2<50%表明各項研究之間不具有異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析；I2≥50%表明各項研究之間具有異質(zhì)性，采用隨機效應模型[7]進行Meta分析；以MD作為綜合效應量，95%CI的上下限均>0或均<0為差異有統(tǒng)計學意義。采用GRADE profiler3.6軟件進行證據(jù)質(zhì)量評價。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評價結(jié)果共檢索出57篇文獻，經(jīng)逐層篩選，最終納入8篇文獻[8-15]，均為中文文獻。納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結(jié)果見表2、圖1。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

圖1 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 8項研究[8-15]均涉及膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的比較，評價時間點在術(shù)后48 h的有3項研究[11-13]，評價時間點在術(shù)后72 h的有 8項研究[8-9，11-12，14-15]，評價時間點在術(shù)后7 d的有 2項研究[14-15]。固定效應模型分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后48 h、72 h膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義[術(shù)后48 h：I2=0%，P=0.900；MD=-0.18，95%CI(-0.48，0.12)，P=0.230。術(shù)后72 h：I2=0%，P=1.000，MD=-0.07，95%CI(-0.24，0.10)，P=0.410]，試驗組術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于對照組[I2=91%，P=0.000；MD=-0.61，95%CI(-0.93，-0.28)，P=0.000]，見圖2。

鋼管制造前，技術(shù)人員充分熟悉設計圖樣、技術(shù)規(guī)范和相關(guān)標準，為材料采購、下料、組裝、焊接、消應、防腐及產(chǎn)品交付等提供技術(shù)支持。鋼管制造所需技術(shù)文件包括：施工組織設計、鋼板采購清單、工藝圖、技術(shù)工藝文件、質(zhì)量檢驗檢測計劃、質(zhì)量檢驗檢測表、發(fā)貨清單及鋼管安裝說明等。

圖2 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分的Meta分析森林圖

2.2.2膝關(guān)節(jié)腫脹情況 共7項研究[8-13，15]涉及膝關(guān)節(jié)腫脹情況的比較，其中1項研究[11]測量膝關(guān)節(jié)下方10 cm處周徑、1項研究[13]測量髕骨處周徑、5項研究[8-10，12，15]測量膝關(guān)節(jié)上方10 cm周徑。為降低Meta分析的異質(zhì)性，只選取測量位置在膝關(guān)節(jié)上方10 cm處的研究進行分析，評價時間點在術(shù)后3 d的有6項研究[8-9，12，15]，評價時間點在術(shù)后7 d的有2項研究[10，15]。隨機效應模型分析結(jié)果顯示試驗組術(shù)后3 d、7 d膝關(guān)節(jié)上方10 cm處周徑均小于對照組[術(shù)后3 d：I2=79%，P=0.000；MD=-1.41，95%CI(-2.55，-0.27)，P=0.020。術(shù)后7 d：I2=0%，P=0.870；MD=-0.89，95%CI(-1.68，-0.09)，P=0.030]，見圖3。

圖3 膝關(guān)節(jié)腫脹情況的Meta分析森林圖

2.2.3術(shù)后48 h引流量 2項研究[13-14]涉及術(shù)后48 h引流量的比較。隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后48 h引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義[I2=88%，P=0.003；MD=-82.88，95%CI(-171.30，5.55)，P=0.070]，見圖4。

圖4 術(shù)后48 h引流量的Meta分析森林圖

2.2.4術(shù)后隱性失血量 共2項研究[10-11]涉及術(shù)后隱性失血量的比較，其中1項研究[11]采用Nadler方法計算術(shù)后隱性失血量，而另一研究[10]未注明術(shù)后隱性失血量的計算方法。因術(shù)后隱性失血量的計算方法不一致，采用描述性分析：2項研究[10-11]均比較了TKA術(shù)后7 d時2組患者的術(shù)后隱性失血量，結(jié)果均顯示試驗組術(shù)后隱性失血量小于對照組；但其中1項研究[10]的結(jié)果顯示TKA術(shù)后3 d、5 d時2組患者術(shù)后隱性失血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 納入研究證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果本研究共涉及4個結(jié)局指標。根據(jù)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復——圍術(shù)期管理策略專家共識》所提出的“推薦使用冰敷進行術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少出血風險”的相關(guān)內(nèi)容[1]，我們在進行GRADE證據(jù)評價時認為膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、隱性失血量及膝關(guān)節(jié)腫脹情況證據(jù)的直接性較強。納入研究的證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表3 結(jié)局指標的GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果

3 討 論

本次Meta分析結(jié)果顯示，TKA術(shù)后3 d、7 d時試驗組膝關(guān)節(jié)上方10 cm處周徑小于對照組；TKA術(shù)后7 d時，治療組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于對照組、術(shù)后隱性失血量小于對照組。由此可見，芒硝外敷與常規(guī)冰敷相比，在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛、止血、消腫等方面有一定的優(yōu)勢。但仍有待質(zhì)量更高、隨訪時間更長的臨床隨機對照試驗加以驗證。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“膝痹”“痹證”等范疇。《素問·上古天真論》云：“丈夫……五八腎氣衰……七八肝氣衰，筋不能動”。隨著年齡的增長，老年人肝腎漸虧，肝主筋、腎主骨，肝腎不足，氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)，痹而不通，或外邪侵襲、勞損致氣滯血瘀，脈絡痹阻，進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形[16]。腫脹常由瘀血所致，《普濟方》有云：“血動經(jīng)絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”。TKA創(chuàng)傷較大，存在一定的血管損傷，從中醫(yī)角度來看患者脈絡受損，離經(jīng)之血瘀積不散而形成腫脹。芒硝味咸苦、性寒，其性善消，瀉熱軟堅，可入血分，具有活血化瘀、散積消腫的作用。相關(guān)研究表明，芒硝外用可促進淋巴代謝循環(huán)，減輕炎癥反應[17]；還可改善血流動力學指標，有效促進局部血液循環(huán)，消除腫脹[18-19]。此外，還有研究表明，芒硝外用能在創(chuàng)面愈合過程中促進血管內(nèi)皮生長因子的表達和新生血管的形成[20]。

冷療是利用低于體溫的介質(zhì)接觸人體，使之降溫以治療疾病的方法。低溫能夠減慢局部血流速度，降低炎癥反應，減緩神經(jīng)傳導速度，減輕疼痛[21]。在TKA術(shù)后應用冷療法，可以達到消腫止痛的作用，同時還可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用；但是傳統(tǒng)冰袋存在硬度高、易造成壓傷等缺點，而循環(huán)加壓冷療等新型冷療法的價格昂貴，患者不易于接受[22-23]。芒硝外敷在一定程度上可以彌補這些缺陷，芒硝制成的冰袋低溫持續(xù)時間長，而且冰袋松軟能與體表充分接觸，易于固定，成本低廉，易于推廣[24]。

本研究存在以下幾個方面的局限性：①只有4篇文獻在隨機分組時提及“隨機數(shù)字表法”，其余4篇文獻均未說明隨機方法；②納入研究的8篇文獻均未提及盲法，也均未涉及隨訪或失訪；③未記錄不良反應。

本研究的結(jié)果顯示，在TKA術(shù)后應用芒硝外敷，可以有效減輕術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛，其療效優(yōu)于常規(guī)冰敷。由于本研究存在的局限性，研究所得結(jié)論還有待于進一步開展多中心、大樣本的隨機對照試驗進行驗證。同時，今后開展相關(guān)臨床試驗應嚴格執(zhí)行隨機對照的試驗方法，盡量進行長時間隨訪以增強試驗結(jié)果的準確性和臨床價值。