髓芯減壓植骨聯合應用富血小板血漿治療股骨頭壞死的有效性Meta分析

邢濤，張應拴，李盛華，趙繼榮，李向洲，韓李霞

(1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

股骨頭壞死的發生機制較為復雜，與創傷、長期過量飲酒、長期應用皮質類固醇類藥物等因素有關[1-3]。該病病情進展較快，多數患者需要手術治療[4-5]。髓芯減壓植骨術是目前較為常用的股骨頭壞死保髖手術方式，具有創傷較小、近期療效確切的優勢。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)含有豐富的生長因子[6]，可促進骨愈合和軟組織修復[7-9]。目前已有研究者將髓芯減壓植骨術與PRP聯合應用于股骨頭壞死的治療，但其療效尚存在爭議[10]。為此，本研究采用Meta分析，對髓芯減壓植骨聯合應用PRP治療股骨頭壞死的有效性進行了評價，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索應用計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普網中有關髓芯減壓植骨聯合應用PRP治療股骨頭壞死的文獻，檢索時限均為數據庫建立至2020年12月。英文檢索詞包括ONFH、ANFH、femoral head necrosis、femur head、PRP、platelet rich plasma、core decompression and bone grafting、bone graft，中文檢索詞包括股骨頭壞死、骨壞死、富血小板血漿、血小板、髓芯減壓植骨術、植骨。

1.2 文獻篩選由2位研究者分別獨立進行文獻篩選，意見不一致時，第3位研究者介入，經討論達成一致。

1.2.1文獻納入標準 ①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象為股骨頭壞死患者，國際骨微循環研究學會(association research circulation osseous，ARCO)分期[11]為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期或Ficat分期[12]為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；③試驗組采用髓芯減壓植骨聯合應用PRP治療，對照組采用髓芯減壓植骨治療；④結局指標至少包含術后髖關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、術后Harris髖關節評分、影像學改善率及人工髖關節置換率中的1項。

1.2.2文獻排除標準 ①重復文獻；②數據不完整的文獻；③無法獲取全文的文獻。

1.3 數據提取和納入研究的偏倚風險評價由2位研究者分別獨立進行數據提取和納入研究的偏倚風險評價，意見不一致時，第3位研究者介入，經討論達成一致。納入研究的偏倚風險評價采用Cochrane系統評價手冊推薦的隨機對照試驗偏倚風險評價工具[13]。

1.4 數據統計采用RevMan5.3軟件進行數據統計分析。術后髖關節疼痛VAS評分和術后Harris髖關節評分，以MD作為綜合效應量；影像學改善率和人工髖關節置換率以OR作為綜合效應量。若納入合并分析的各研究之間異質性較低(I2≤50%)，則采用固定效應模型Meta分析；若納入合并分析的各研究之間異質性較高(I2>50%)，則采用隨機效應模型Meta分析。Meta分析檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果初檢共檢索到198篇文獻，其中中文文獻133篇、英文文獻65篇。經過逐層篩選，最終納入13項隨機對照試驗[14-26]。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1術后髖關節疼痛VAS評分 12項研究[14-24,26]報道了術后髖關節疼痛VAS評分，各研究之間的異質性較高(I2=83%)。隨機效應模型分析結果顯示，試驗組患者的術后髖關節疼痛VAS評分低于對照組[MD=-0.81，95%CI(-1.05，-0.57)，P=0.000]。見圖1。

圖1 術后髖關節疼痛視覺模擬量表評分Meta分析森林圖

2.3.2術后Harris髖關節評分 13項研究[14-26]均報道了術后Harris髖關節評分，各研究之間的異質性較高(I2=87%)。隨機效應模型分析結果顯示，試驗組患者的術后Harris髖關節評分高于對照組[MD=7.88，95%CI(6.00，9.76)，P=0.000]。見圖2。

圖2 術后Harris髖關節評分Meta分析森林圖

2.3.3影像學改善率 9項研究[15-17,20-24,26]報道了患者術后的影像學改善情況，其中2項研究[17,26]未給出具體數據，故未納入合并分析。納入分析的7項研究之間的異質性較低(I2=4%)。固定效應模型分析結果顯示，試驗組患者的影像學改善率高于對照組[OR=5.12，95%CI(2.90，9.02)，P=0.000]。見圖3。

圖3 影像學改善率Meta分析森林圖

2.3.4人工髖關節置換率 3項研究[14,16,26]報道了人工髖關節置換率，各研究之間的異質性較低(I2=0%)。固定效應模型分析結果顯示，試驗組患者的人工髖關節置換率低于對照組[OR=0.32，95%CI(0.12，0.82)，P=0.020]。見圖4。

圖4 人工髖關節置換率Meta分析森林圖

3 討 論

研究表明，早期行髓芯減壓術能有效降低股骨頭內壓力，改善股骨頭內血液循環，促進骨修復，但術中鉆孔可能會削弱股骨頭的支撐力[10,27]。故髓芯減壓術目前很少單獨用于股骨頭壞死的治療，多聯合植骨術等措施[28]。Hua等[29]的研究表明，在髓芯減壓的基礎上植入自體骨，可以提高股骨頭壞死修復的成功率。但也有研究者對該療法的療效持否定態度。Keizer等[30]對65例(78髖)行髓芯減壓聯合自體脛骨或異體腓骨移植術治療的股骨頭壞死患者的追蹤研究發現，患者術后5年股骨頭存活率僅為59%，術后10年的股骨頭存活率僅為44%。Israelite等[31]評估了193例(276髖)股骨頭壞死患者髓芯減壓聯合自體腓骨移植術的治療效果，術后隨訪2年，結果發現104髖最終行人工髖關節置換術。

隨著相關研究的深入，有研究者提出將具有促進骨愈合和軟組織修復作用的PRP[32-33]用于股骨頭壞死的治療中，以提高髓芯減壓植骨術的療效。Han等[34]回顧了17項關于PRP治療股骨頭壞死的研究，結果表明PRP不能逆轉股骨頭壞死的病理生理進程，而PRP與骨移植(自體或異體)聯合使用，可以誘導成骨細胞活性、刺激干細胞分化。但目前還缺乏髓芯減壓植骨聯合應用PRP治療股骨頭壞死有效性的有力證據[35]。

本研究中部分結局指標對應的各項研究之間的異質性較高，其原因可能包括以下幾個方面：①各研究中PRP的制備方法、儲存環境、注射方式、使用劑量存在差異；②各研究中所用的植骨材料不同，其中3項研究中選用β-磷酸三鈣陶瓷骨進行骨移植；③納入的各項研究所采用的手術方式及術后處理方式存在差異。

現有的證據表明，髓芯減壓植骨聯合應用PRP治療股骨頭壞死的療效優于單純的髓芯減壓植骨治療。