專科護理門診個案管理對永久性起搏器植入患者的影響

成建軍，劉馬超，趙霞，王璐，劉溢思

永久性人工心臟起搏器植入術是通過手術將起搏器埋植于皮膚之下，起搏器通過發放電脈沖模擬正常心臟的電沖動，使心臟有序激動和收縮，保障心臟正常起搏[1]。人工心臟起搏器是治療嚴重緩慢型心律失常的重要方法。起搏器植入術后患者需要定期復查，了解有無并發癥發生、起搏系統工作是否正常、電池是否將要耗竭，且多數患者由于同時并存有其他心臟疾病，須堅持按醫囑長期服用藥物，并需要遵從永久性心臟起搏器日常生活的注意事項，包括日常飲食、運動及心率的自我監測[2]。目前，患者出院后的延續護理主要以微信和電話隨訪方式進行，但效果并不理想，患者出院后的定期復查及用藥依從性較差[3]。因此，需要高質量的延續護理以改善患者治療依從性及結局[4]。研究顯示，個案管理用于心血管疾病(如慢性心力衰竭、冠心病、高血壓)的二級預防，可以促進患者自我管理及服藥依從性，改善患者結局[5-7]。專科護理門診是指在門診開展的以護士為主導的衛生保健服務形式，以指導患者掌握慢性病及專科疾病自我護理技能為主要內容，進而滿足患者從院內至家庭，從住院至門診的連續性護理服務需求[8-9]。研究顯示，專科護理門診可以有效提高糖尿病、冠心病患者的服藥依從性及自我管理能力[10-11]。我院心臟內科對永久性心臟起搏器植入術患者實施專科護理門診個案管理，實施效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年3月在我院心臟內科首次行永久起搏器植入術患者為研究對象。納入標準：符合2008年美國心臟病學會永久起搏器植入術Ⅰ類或Ⅱa類適應證[12]；首次行永久起搏器植入術；具備基本閱讀能力，可以閱讀短信及微信；具有生活自理能力；對本研究知情同意，自愿參與此項研究。排除標準:有心理、精神疾病, 無法溝通;意識障礙, 存在理解力、記憶力、認知障礙，不予配合。入組患者136例，采用隨機數字表法將出院患者分為干預組和對照組各68例，干預組因資料不完整剔除1例，對照組失訪1例，最終對照組和干預組各67例完成研究，兩組一般資料比較，見表1。考慮倫理問題，課題結束后，課題組將對照組患者納入專科護理門診進行個案管理。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

出院時對兩組患者按常規進行出院指導，指導內容包括術側肢體活動指導、用藥指導、復診時間等。對照組出院后由1名隨訪護士以微信或電話方式隨訪患者，于出院后1、3、6個月時提醒患者前來我院門診隨訪、起搏器程控(用程控儀將預設參數輸入到起搏器內，改變起搏器的參數設置，以調整起搏方式、起搏參數設置)，針對患者提出問題給予解答并進行起搏器手術相關知識的健康教育。干預組出院后實施專科護理門診個案管理護理模式，即通過線上及專科護理門診方式對患者進行隨訪與個性化健康教育，具體如下。

1.2.1.1建立專科護理門診個案管理團隊 團隊成員包括1名護士長，1名具有10年以上心血管病臨床護理工作經驗、本科學歷、主管護師職稱的護士，1名10年以上臨床經驗主治醫師，1名高級職稱的電生理專家，1名有10年工作經驗的起搏器程控專家。病例入組后個案管理團隊共同制訂治療和護理計劃。主治醫生和電生理專家均為入組患者住院期間所在病區的主診醫生；程控專家負責起搏器程控，優化起搏治療方案。電生理專家與程控專家負責在隨訪日對患者進行檢查，根據檢查結果調整用藥及起搏器各項參數。專科護理門診護士和主治醫生負責落實治療和護理措施,觀察患者病情，加強飲食、運動、服藥依從性的管理及健康教育，全程追蹤患者病情、監控治療護理措施的落實情況、出院后的管理。專科護理門診護士負責患者出院后的線上隨訪以及一對一護理門診隨訪管理，充當患者與不同專業人員之間的協調者，根據其需求提供個性化護理。護士長負責該研究的協調及質量監控。

1.2.1.2建立資料數據庫 患者入組時由專科護理門診護士負責團隊的介紹，建立信任關系，進行信息采集，詳細了解患者家屬支持系統，患者飲食、運動情況，服藥依從性和對疾病相關知識的了解程度，以及上肢功能活動情況等；建立患者信息庫。采用微信和手機通訊方式與患者建立一對一的聯系，以便遇到問題及時反饋與解答。

1.2.1.3隨訪形式及內容 ①線上隨訪：入組時專科護理門診護士向患者發放起搏器手術宣傳手冊，出院后第1周通過微信向患者推送管理團隊自制的康復訓練健教視頻(包括康復訓練方法及注意事項)；通過視頻了解患者傷口及肢體活動鍛煉等情況，并根據病情進行指導。專科護理門診護士每周通過微信為患者推送起搏器治療相關知識宣教短文，主動與患者溝通了解患者服藥依從性，并根據患者服藥依從性及肢體功能鍛煉情況給予針對性健康指導。隨訪期間患者或其家屬根據需要可隨時聯系專科護理門診護士，及時解答患者的疑問及滿足其需求。專科護理門診護士根據患者隨訪日期在隨訪前1周聯系患者，通知患者復診并預約護理門診。②專科護理門診隨訪：患者出院后1個月開始專科護理門診隨訪，了解植入處傷口和肢體功能恢復情況，并根據患者出現的問題，如因未能按要求進行肢體功能鍛煉而出現肩部疼痛、活動障礙等異常情況，及時與醫生溝通，給予處理，并對患者進行肢體功能鍛煉目的、意義、內容的強化教育。根據患者服藥依從性及疾病知識掌握情況面對面與患者交流溝通，針對患者服藥期間擅自調整用量或停藥等問題，通過知識圖表和案例方式對患者進行強化健康教育。根據起搏器專家和程控師對患者復診和程控結果，向患者及家屬詳細介紹本次隨訪程控的項目、目的等，并耐心解答患者提出的疑問，與患者及家屬確認下次復診時間。若發現患者存在焦慮抑郁等不良情緒，專科護理門診護士主動與患者溝通并進行心理護理，鼓勵家屬給予支持。隨訪后專科護理門診護士完善信息并評估患者病情和護理效果，錄入數據庫。

1.2.2評價方法 資料收集和分析過程遵循盲法原則。由研究助理(不知患者分組情況)于出院后1、3、6個月測評并統計患者按時復診率、服藥依從性。研究助理指導來院復診患者自行填寫相關問卷，對未來院復診的患者通過電話詢問患者后進行問卷填寫。①復診率：復診率為實際復診例數/應復診總例數。②服藥依從性：使用Morisky-8服藥依從性量表[13]。該量表包括8個條目，滿分為8分，得分<6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性好。該量表Cronbach′s α為0.763，結構效度KMO值為0.742，其信效度良好。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統計分析,行χ2檢驗、Fisher確切概率法、t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1出院后不同時間兩組復診率比較 見表2。

表2 出院后不同時間兩組復診率比較 例(%)

2.2出院后不同時間兩組服藥依從性比較 見表3。

表3 出院后不同時間兩組服藥依從性比較 例(%)

3 討論

3.1專科護理門診個案管理可以顯著提高患者術后復診率 永久起搏器植入患者術后及時復診是確保起搏治療最優化所不可忽視的重要方面。術后堅持定期復診隨訪，及時發現和處理與起搏器相關并發癥，是起搏器治療的安全保障，一般需要嚴格遵守出院后1個月、3個月、6個月、1年各隨訪1次，以后每年至少 1次門診復診的要求。除測試起搏功能，開啟并調節各參數使之最佳化外，還可及時發現及處理起搏器相關并發癥，發現心律失常，評價起搏器治療效果、心功能及癥狀的改善情況等[14]。既往研究顯示，永久起搏器植入患者術后復診率僅為50%左右，且隨著時間延長而降低[15]；部分安裝起搏器患者術后甚至從未進行門診復診隨訪，導致一些本來能夠通過門診解決的問題被放棄，從而影響患者預后。本研究結果顯示，出院后1個月、3個月、6個月干預組門診復診率顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)，說明專科護理門診個案管理可以顯著提高患者術后復診率，與相關研究結果[16]一致。相對于傳統電話和微信隨訪，本研究實施專科護理門診個案管理在提高患者復診率方面的優勢主要體現在以下幾方面。首先，相對于傳統隨訪采用的單一隨訪護士負責制，專科護理門診個案管理通過組建管理團隊，以多學科醫護團隊的形式為患者提供更為專業的醫療護理服務，進而促進了患者對醫務人員的信任度，有助于提高復診率；第二，新的護理模式通過線上及線下的協同管理和緊密銜接，能提高醫患之間緊密度，具有連續性和有效性，促進患者復診。本研究中，隨著隨訪時間延長，干預組患者復診率有所下降，與既往類似研究結果一致[17]。分析原因可能與疫情導致患者就診不便，或患者忘記復診時間有關，提示在復診前1 d需再次聯系患者，避免患者忘記復診，從而提高復診率。

3.2專科護理門診個案管理可以顯著提高患者服藥依從性 植入起搏器患者的年齡相對偏大，記憶力減退，自我管理能力下降，加之患者并存多種慢性病，服藥種類多，服藥時間及劑量不同，容易出現服藥依從性不到位的情況[18]。既往研究顯示，永久起搏器植入患者術后6個月的服藥依從性為30%～60%，隨著出院時間的延長其服藥依從性下降[2]。本研究結果顯示，出院后1、3、6個月干預組服藥依從性顯著高于對照組，說明專科護理門診個案管理模式可以顯著提高患者出院后的服藥依從率。實施專科護理門診個案管理，對患者文化水平、理解能力、記憶能力、家庭照顧及服藥種類、注意事項等情況進行綜合評價，根據評估結果通過線上線下對患者進行個性化服藥指導，并加強用藥監督，有利于患者遵醫囑按時服藥，以提高患者服藥依從性。本研究發現，隨著時間的延長，患者服藥依從性有一定程度下降，與既往研究報道[2]一致。有研究顯示，醫生與家屬的聯合監督可進一步提高患者的服藥依從性[19]。在今后隨訪中還需加強與患者家庭成員的溝通及增加健康教育頻次，增強家庭支持系統，以提升患者服藥依從性。

4 小結

本研究顯示，對永久起搏器植入手術患者實施專科護理門診個案管理，通過線上與線下相結合的方式隨訪患者，可以顯著提高其術后復診率、服藥依從性，促進患者出院后專業化護理的延續和全程管理。本研究存在一定的局限性，首先，兩組患者基線資料中，高血壓構成比以及LVEF差異有統計學意義，可能對研究結果造成潛在影響。但既往關于起搏器患者復診率及服藥依從性的相關研究中，并未發現高血壓和LVEF為影響因素。再者，本研究隨訪時間相對較短，今后研究可延長隨訪時間，進一步評價1年及以上隨訪效果。此外，本研究樣本量小，研究的評價指標較少，未探討患者的臨床結局。今后的研究應加入更多層次的評價指標和隨訪數據，擴大干預范圍，延長隨訪時間，進一步探討專科護理門診個案管理對患者自我管理能力的影響。