維持性血液透析患者的精準飲食管理

孫美蘭，孫新，楊麗

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)是當前終末期腎臟病主要的替代治療方式[1]。成功的血液透析治療必須嚴格限制液體攝入，合理管理飲食。但患者往往難以遵守液體攝入及飲食限制標準，嚴重影響透析效果，導致營養不良。據文獻報道，維持性血液透析患者營養不良發生率為64.2%[2]，且營養不良發生率隨著透析時間延長而增加。營養不良可致血液透析患者透析失敗，嚴重影響其生存質量及生存率[3]。維持性血液透析治療是一個長期過程，患者除定期接受透析治療外，還必須嚴格遵守飲食、液體攝入標準。Ardell等[4]倡導，需根據患者疾病特征實施系統、精準的護理干預。吳冰等[5]將精準護理管理應用于難治性癌痛患者，結果表明在減輕患者疼痛，提高自我效能感及生活質量方面有積極作用。鑒此，我院血透室根據維持性血液透析患者疾病特征擬定精準飲食管理策略，并應用于60例患者，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月至2021年5月在我院血液凈化中心行維持性血液透析患者為研究對象。納入標準：①年齡>18歲，診斷為終末期腎臟病尿毒癥期，即血肌酐>707 μmol/L，或肌酐清除率<15 mL/min，24 h尿量<400 mL；②意識清楚，有一定閱讀能力和語言表達能力；③知情同意，自愿參加本研究，并填寫知情同意書；④血液透析治療>3個月，病情相對穩定。排除有嚴重并發癥，伴心、肝等重要臟器功能障礙患者。共納入患者120例，按照透析治療單、雙日分為對照組和研究組各60例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

1.2干預方法

兩組均接受血液透析治療與常規護理。飲食護理方面，對照組給予常規液體攝入及飲食指導，即以口頭宣教方式告知患者限制液體攝入的重要性，指導患者食用低磷類食物，保證人體所需要的氨基酸，烹飪時盡量煮后再炒，以減少優質蛋白流失。研究組采取精準飲食管理，具體如下。

1.2.1建立精準飲食飲水管理小組 包括血液透析專業主任醫師及主治醫師各1名(負責解釋與血液透析飲食飲水有關的醫學問題)，血液凈化中心護士長1名(組織、負責小組成員培訓及協調管理)，血液透析專科護士2名(負責患者飲食飲水評估以及實施、監測、記錄患者的血液透析治療)，營養師1名(負責營養篩查及評價，根據患者熱量和蛋白質需要量，制訂個體化營養治療方案)，心理咨詢師1名(負責對患者及家屬進行心理疏導)。本項目啟動前，由護士長組織小組成員解讀《中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南》(2021版)[6]，明確血液透析患者客觀營養指標[血清白蛋白(ALB)40 g/L、血紅蛋白(Hb)維持110 g/L]要求，透析間期控制飲水量(每日<2 500 mL)。要求小組成員每月最后一周周三對飲食管理存在的問題進行討論，由主任醫師總結并給出改進意見，直到項目干預6個月結束。

1.2.2精準飲食管理 ①精準測量。專科護士發放帶計量刻度的食物器具，如小量碗、小量杯，以準確控制所需的食物份量，同時發放常見食物量化對照表，如200 mL碗的米飯約為140 g，指導患者使用上述器具準確度量食物。指導患者準確測量干體質量，每次稱體質量時穿著相同衣褲鞋襪，減少誤差。②精準記錄。發放本項目研制的日志卡，卡片正面是常見食物成份及份量圖譜和控水與控鹽小技巧，反面是一周(3 d行透析治療時，4 d透析間歇期)早中晚體質量、血壓、飲水量及飲食記錄表，指導患者以圖譜及器具容積等為依據記錄攝入食物種類及分量等信息，包括主食、副食、飲料及調味品等。教會患者家屬以微信打卡方式督導患者記錄每天早中晚體質量、血壓、飲水量及飲食情況。③精準評估。患者在納入本研究24 h內，醫護人員共同評估患者營養狀況，測量患者體質量，進行體格檢查，抽取外周靜脈血標本。每周透析治療前，護理人員將患者填寫的日志卡上傳給主治醫師及營養師，雙方評估患者各類營養素攝入情況，根據評估結果調整飲食干預計劃。每月抽取患者外周血標本檢測營養相關指標，行體格檢查，專科護士與主治醫師針對檢測結果與血透飲食營養攝入標準[6]的差異性，發掘與確認患者飲食營養攝入缺陷問題，與患者及家屬共同進行飲食日志回顧性交流溝通，督導患者按飲食計劃進食及飲水。醫生評估患者透析間期每日體質量增加值和透析間期體質量增加值，以及對患者進行體格檢查，護理人員及時準確記錄患者透析過程中并發癥發生情況，及時反饋，醫護人員共同判斷患者液體攝入依從性是否良好，引導其發現存在的錯誤飲食飲水認知與行為。④精準糾偏。護理人員與醫生和營養師共同根據《中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南》(2021版)[6]，以通俗易懂的語言幫助患者認識血液透析營養不良與飲食管理間的內在聯系，糾正患者飲食誤區與飲食缺陷行為。

1.3評價方法 于干預前及干預6個月后評估兩組以下指標。①液體攝入依從性。采用張艷[7]研發的終末期腎病維持性血液透析治療依從性量表，共23個條目，其中液體攝入依從性維度6個條目，從“從來不這樣”到“總是這樣”依次計1～5分，得分越高說明依從性越好。液體攝入依從性評分<17分界定為不依從[8]。②透析間期體質量增加值(Interdialytic Weight Gain，IDWG)，透析間期每日體質量增加值(Daily Interdialysis Weight Gain， DIWG)和透析間期體質量增加相對值(DIWG/干體質量)；IDWG<1.5 kg為液體攝入依從性好，1.5～2.5 kg為依從性較好，>2.5 kg為依從性差[9]；DIWG>0.9 kg為液體攝入不依從，DIWG/干體質量≥5.0為依從性差[10-11]。③營養指標。空腹抽取外周血檢測血清白蛋白、血紅蛋白。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行描述性分析、t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后液體攝入依從性及體質量變化比較 見表2。

表2 兩組干預前后液體攝入依從性及體質量變化比較

2.2兩組干預前后營養指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后營養指標比較

3 討論

終末期腎病患者由于自身腎臟功能不可逆喪失，需要永久性依靠腎臟替代療法來延續生命，患者需要較強的自我管理能力，遵醫囑規律透析，嚴格限制液體攝入，合理飲食。但王玉紅等[12]發現，維持性血液透析患者飲食和液體攝入依從性僅50%，降低了透析效果，加重了營養不良，增加患者病死率。控制液體攝入是維持性血液透析患者透析生活中最艱難的部分，控制不佳會引起嚴重并發癥，導致透析失敗。本研究結果顯示，干預后研究組主觀評價液體攝入依從性顯著高于對照組，且IDWG、DIWG和DIWG/干體質量三項客觀指標測量值顯著優于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明精準飲食管理有利于提高維持性血液透析患者液體攝入依從性。通過精準飲水管理可以增加患者對控制液體攝入重要性的認識，幫助患者強化健康意識，樹立健康信念，可以提高血液透析患者控制液體攝入行為的依從性。精準飲食管理措施中通過日志卡控水與控鹽小技巧學習，幫助患者較好掌握液體攝入相關知識和技能，且患者意識到精準飲水管理對控制液體攝入的重要性，每天微信打卡逐步強化控制液體攝入的信念和態度，可提升患者嚴格控制液體攝入標準行為，進而提高其液體攝入依從性，有利于患者體質量維持在標準范圍。

血液透析患者飲食誤區是發生營養不良的關鍵因素之一，但普通飲食指導對改善患者營養不良效果有限[13]。傳統說教式飲食教育支持使患者處于被動地位，粗放型飲食管理使患者難以有效落實健康飲食行為，而精準飲食管理是根據疾病特征、以患者病情為中心的護理，透析專科護士及責任護士對透析中與透析間期患者自我飲食管理進行精準指導和管理，對患者一對一指導精準測量、記錄，醫護精準評估后制訂適合患者的食譜、進食量，并給予針對性的精準糾偏。鼓勵患者及家屬積極參與，增強感性認識及自信心，有利于達到合理的飲食行為與液體控制的最終健康目標，即長期合理液體攝入及飲食行為建立，提高患者自我管理能力。本研究結果顯示，干預后研究組血清白蛋白、血紅蛋白顯著高于對照組(均P<0.01)，表明精準飲食管理可以規范維持性血液透析患者的飲食行為，提高患者飲食及飲水依從性，從而改善營養狀況。杜麗等[14]也發現，個體化精準飲食指導對維持性血液透析患者有積極意義。

綜上所述，對維持性血液透析患者實施精準飲食飲水管理，有利于提高患者液體攝入依從性，改善其營養狀況。下一步有待探索精準飲食管理對維持性血液透析患者治療期間體質量控制的影響，以及降低病死率、減少費用的長期效果。