直腸癌預防性回腸造口患者的營養教育

林鴻緣，陳璟，劉穎潔，林美嬌，廖曉琴，彭山玲,

預防性回腸造口是指在吻合口近端的腸段即回腸上建立腸造口，通過對腸內容物暫時性的轉流，避免腸內容物對造口遠端吻合口部位產生機械性壓力和形成細菌污染，從而達到保護吻合口的目的[1]。預防性回腸造口手術部位的特殊性使患者消化液大量丟失，且食物在未完全消化吸收的情況下從造口排出，使直腸癌預防性回腸造口患者營養不良發生率高達79.09%[2-5]。但目前對于腸造口患者的干預研究主要集中在造口護理等[6]，缺乏針對預防性回腸造口患者特異性飲食與營養指導的相關研究，嚴重影響患者術后恢復，延長患者造口還納時間，嚴重者可導致其暫時性造口變為永久性造口，降低患者生活質量。有研究顯示，以自我效能理論為基礎，從自我效能的4個信息來源對維持性血液透析[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]患者進行營養教育，對改善其營養狀況，增強患者自我效能水平具有積極影響。本研究基于自我效能理論對直腸癌預防性回腸造口患者進行線上和線下相結合的營養教育，旨在改善預防性回腸造口患者營養狀況、提高其造口自我效能。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年2～11月入住福州市某三級甲等醫院胃腸外科擬行預防性回腸造口的直腸癌患者為研究對象。納入標準：①病理檢查確診為直腸癌，擬行預防性回腸造口；②年齡≥18歲；③可普通話交流，能理解調查表內容。排除標準：①伴有其他部位惡性腫瘤；②家屬對其隱瞞患癌事實；③伴有心、肝、腎等器官嚴重疾病；④有精神病史或正服用抗精神疾病藥物。本研究通過醫院倫理委員會審核批準(2021-006)，所有患者知情同意，且自愿參與本研究。本研究根據兩樣本總體均數比較的樣本量計算公式[9]：n1=n2=2[(μα+μβ)σ/δ]2，α取0.05(雙側)，β取0.10(單側)，根據預試驗結果，將δ=3.40，σ=3.82代入公式計算得n1=n2≈27例，考慮脫失率20%，校正后的樣本量為每組至少需要33例，共計66例。為避免研究對象沾染，根據入組時間將2～6月收治的33例患者分為對照組，7～11月收治的33例患者分為干預組。研究期間，無失訪或退出病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施常規健康教育。術前3 d責任護士發放造口護理手冊；術后由責任護士講解造口相關基礎知識、術后飲食護理、造口袋更換的注意事項并示范、播放造口袋更換流程的宣教視頻；出院前告知患者定期門診隨訪的重要性；門診隨訪前1周電話提醒患者隨訪復診；患者每月門診隨訪時由1名造口治療師負責了解患者造口相關情況，解答患者關于造口相關問題。干預組實施基于自我效能理論的營養教育，具體如下。

1.2.1.1營養教育小組組成和分工 營養教育小組由10名成員組成，指導教師1名(主任護師)，負責本研究的整體把控；組長1名(副主任護師)、國際造口治療師1名，負責團體活動和研究的協調工作；營養師1名(國家二級營養師)，負責參與團體活動并給予研究對象營養與飲食相關問題的解答；國家二級心理咨詢師1名，負責參與團體活動并針對研究對象的負性情緒給予疏導、安慰和鼓勵；醫生、護士各2名(均從事胃腸外科工作10年以上)、護理在讀研究生1名，共同負責研究對象的營養狀況評估和臨床管理，同時參與團體干預。

1.2.1.2營養教育方案的制訂 營養教育小組團隊根據自我效能理論框架中的直接經驗、替代經驗、言語勸說、支持系統4個信息來源的特點[10]及臨床經驗，制訂營養教育方案，見樣表1。

樣表1 基于自我效能理論的直腸癌預防性回腸造口患者營養教育方案

1.2.1.3營養教育方案的實施 ①個體干預：患者入組后，由營養師與患者進行深入溝通，了解患者術前飲食習慣，根據患者飲食習慣以及預防性回腸造口的特點進行一對一的飲食指導。每周1次，共12次。②團體干預：團體干預安排理論授課、食物模型講解、同伴教育和放松療法4個模塊。主治醫師、造口治療師和營養師分別講解直腸癌疾病相關知識、造口護理知識和預防性回腸造口患者飲食特點。每月在患者門診隨訪或返院化療時于科室示教室進行1次團體干預活動，4～6例/次，每次40～60 min，干預持續時間為手術前至術后3個月，共4次。每次開展團體干預活動前1周，微信群發布活動公告。③線上干預：營養師和造口治療師在微信群內及時解答疑問。于微信群發布預防性回腸造口營養卡片，每周1次，共12次。④支持干預：心理咨詢師以微信視頻/電話方式與患者溝通，傾聽患者內心感受，了解患者術后攜帶造口的真實感受及遇到的實際困難，積極解答患者提出的有關營養與飲食的疑問，對于營養狀況欠佳、造口自我效能水平不高的患者給予針對性指導，通過言語的建議、引導、解釋使患者認識到營養與飲食對按期回納造口的重要性。每周1次，30 min/次，共12次。

1.2.2評價方法 ①營養相關指標。主要包括BMI、血紅蛋白、白蛋白以及淋巴細胞計數。由1名護理研究生統計干預前，出院前1 d，出院1、3個月患者的檢驗指標與結果。②患者主觀整體營養狀況評估(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)[11]。PG-SGA包括患者自我評估及醫務人員評分。患者自我評分包括體質量變化、進食情況、消化道癥狀以及身體活動功能4個方面；醫務人員評分包括疾病與營養需求的關系、代謝方面的需求以及體格檢查。每個項目的分數為0～4分，根據評價標準計算每個項目的總得分，患者自我評估得分與醫務人員評分相加為總分。分值越高，則表示營養不良的程度越嚴重。PG-SGA適合成人腫瘤患者的全年齡階段，被視為特異性腫瘤患者營養評價工具之一[12]。③造口自我效能量表(Stoma Self-Efficacy Scale，SSES)[13]。量表包括造口照顧自我效能(13個條目)和社交自我效能(9個條目)2個維度及6個單獨條目(飲食選擇效能、性生活效能、對性生活滿意度的效能、能夠從事重體力勞動的效能、保持活力的信心及造口自理效能)，共28個條目。采用Likert 5級評分法(1～5分)，總分為28～140分，分值越高表示受測對象的自我效能感越強。量表的Cronbach′s α系數為0.957[14]，說明該量表具有較好的信度。于干預前,出院1、3個月測評患者營養狀況及造口自我效能。

1.2.3質量控制 ①方案設計階段：咨詢相關專家對回腸造口患者營養教育的看法及意見，確保直腸癌回腸造口患者營養教育的科學性和可推廣性。②方案完善階段：通過預試驗及時發現設計中可能存在的問題，結合患者的反饋進一步調整干預方案。③《回腸造口營養指導手冊》制作：根據《回腸造口護理與康復指南》[15]，由營養師和造口治療師共同起草，征求患者及家屬意見及建議，團隊成員討論修改，營養師審核，形成終稿。④記錄患者出院時間及門診隨訪時間，門診隨訪前1周微信及電話提醒患者門診隨訪時間；每次開展團體干預活動前1周，微信群發布活動公告，進行個性化指導時再次提醒患者團體干預活動時間。

1.2.4資料收集方法 資料收集前，研究者向研究對象詳細說明本次研究的目的、填寫說明和注意事項。資料收集以面對面的方式于團體干預活動結束或患者門診隨訪時，采用統一指導語指導患者填寫問卷，測量身高、體質量及握力。對于因文化程度無法獨立填寫問卷者，研究者逐條讀出題目并根據患者的回答進行填寫，對患者不理解的內容，以中性、不帶任何暗示方式的解釋后幫其代填，問卷填寫完畢后由研究者當場檢查，核對問卷是否缺項、漏項及明顯錯誤，問卷當場收回。

1.2.5統計學方法 使用SPSS25.0軟件進行數據分析，服從正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；各時點營養相關指標的比較采用重復測量方差分析；各時點PG-SGA得分、造口自我效能總分比較采用廣義估計方程。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后不同時間營養相關指標比較 見表2、表3。

表2 兩組干預前后不同時間營養相關指標比較

表3 兩組營養相關指標的重復測量方差分析結果

2.2兩組干預前后不同時間營養狀況得分比較 見表4。

表4 兩組干預前后不同時間營養狀況得分比較 分，

2.3兩組干預前后不同時間造口自我效能得分比較 見表5。

表5 兩組干預前后不同時間造口自我效能得分比較 分，

3 討論

3.1營養教育可有效改善患者的營養狀況 由于腫瘤的高分解代謝、手術應激反應、營養攝入不足，造口術后食物在未經完全消化吸收的情況下便從回腸造口排出等，使直腸癌預防性回腸造口患者營養不良發生率高達79.09%[5]，從而導致患者術后機體免疫功能下降，造口并發癥發生率增高，延長造口還納時間。直腸癌預防性回腸造口患者正確選擇飲食種類及知曉造口術后飲食注意事項可保障患者造口術后營養的充分攝入，改善患者營養狀況。但常規健康教育僅針對患者圍手術期進行普適性飲食指導，存在一定的局限性[16]。本研究結果顯示，干預前后不同時間兩組營養相關指標及營養狀況得分比較，組間效應、時間效應、交互效應P<0.05、P<0.01，說明基于自我效能理論的營養教育可有效改善直腸癌預防性回腸造口患者的營養狀況。基于自我效能理論的直接經驗、替代經驗、言語勸說、支持系統4個信息來源分別設計相應的營養教育模塊，通過醫生、造口治療師及營養師與患者之間溝通互動，提高患者對自身疾病、回腸生理功能和預防性回腸造口的認識；通過發放《回腸造口營養指導手冊》、開展營養知識講座等強化患者對直腸癌預防性回腸造口術后飲食與營養的重視，提高患者對飲食種類選擇的正確性，避免患者盲目補充營養，從而改善直腸癌預防性回腸造口患者營養狀況。

3.2營養教育可提高患者的自我效能水平 直腸癌預防性回腸造口患者需要通過腸造口排便，排便模式的改變使患者在面對癌癥打擊、軀體形象改變的同時，又要承受造口帶來的生理、心理、社會交往等多種壓力。良好的自我效能感可以增強患者對新環境的控制感，提高患者克服困難的信心，充分調動患者的積極性。本研究結果顯示，干預前后不同時間兩組自我效能水平得分比較，組間效應、時間效應、交互效應均P<0.01，說明基于自我效能理論的營養教育可有效提高直腸癌預防性回腸造口患者的自我效能水平。常規健康教育形式單一、時間有限，患者在短時間內往往不能完全接受宣教內容，使得患者常存在對宣教知識的理解偏差或遺忘，對患者加強健康教育可提升預防性腸造口患者自我護理能力及自信心[17]。本研究基于自我效能理論通過同伴教育和社會支持提高患者自信心；通過微信視頻或電話交談解答患者疑問，傾聽患者內心感受，緩解患者負性情緒。同時，采用線上線下相結合的方式進行一對一宣教或以團體干預等形式對患者進行營養健康教育，團隊成員能為患者提供細致有效的信息及技術支持，患者不局限于時間與空間的限制進行反復詢問與驗證，確保信息的有效傳達及營養教育的持續性和有效性，從而提高直腸癌預防性回腸造口患者的自我效能水平。

4 小結

基于自我效能理論的營養教育可改善直腸癌預防性回腸造口患者的營養狀況，提升患者造口自我效能。本研究樣本量較小且為非隨機對照試驗，研究結果的代表性及推廣性存在一定的局限性。今后有待擴大樣本量，進行完全隨機對照試驗研究，延長干預時間至患者造口還納，以期改善直腸癌預防性回腸造口患者留置造口期間的營養狀況，提高其造口自我效能水平，從而能按期還納造口。