同期放化療鼻咽癌患者的集束化營養管理

湯秋明,黃曉君,韋榕颯,曾小芬,胡凱,呂君,劉杰英,賀瑜,陳卓,盧佳美

鼻咽癌是我國常見的頭頸惡性腫瘤之一，放療是其首選治療方式，而聯合化療對控制局部復發、減少遠處轉移有重要意義[1]。但是，疾病本身加上放化療所致不良反應，如口腔黏膜損傷、惡心與嘔吐、焦慮與抑郁、疲乏等，導致患者營養狀況隨著治療進程的推進呈整體下降趨勢，而患者營養狀況下降又反過來加重放化療所致不良反應[2-3]，抑制機體免疫功能，延長住院時間，增加放療擺位誤差，影響放療精準度，降低放射敏感性和療效[4-7]，由此形成惡性循環。研究顯示，治療期間，鼻咽癌患者存在不同程度營養不良[8-9]。目前，鼻咽癌營養干預未從整體觀出發及綜合考慮鼻咽癌患者營養管理各項因素，沒有形成系統的干預方案[10-13]，導致鼻咽癌患者住院期間營養狀況改善不明顯，嚴重影響患者治療效果和預后。集束化護理是針對患者某種問題而制訂一系列有循證基礎的相關聯的干預措施，以有效提高護理服務質量，降低相關并發癥，促進患者早日康復。本研究對鼻咽癌同期放化療患者進行集束化營養管理，以改善患者營養狀況，保障治療順利進行。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年11月至2020年11月入住我院的鼻咽癌患者作為研究對象。納入標準：①病理組織學檢查確診為鼻咽非角化性鱗狀細胞癌；②年齡18～65歲；③首程接受同期放化療；④無精神疾病，無全身骨轉移；⑤體力狀況(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分≤2分；⑥對本研究知情，自愿參與，簽署書面知情同意書。排除標準：①鼻咽癌復發；②入組前接受過腫瘤相關治療；③存在語言溝通障礙、聽力障礙以及不合作；④并存其他器官惡性腫瘤或嚴重器質性病變；⑤不能完成全程研究。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬同意并簽署書面知情同意書。通過Excel軟件生成隨機分配序列并制作隨機信封，根據患者抽取到的隨機信封，將納入患者134例分為觀察組(68例)和對照組(66例)。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施常規營養管理，入院時責任護士對患者進行營養狀況評估，發放科室常規營養指導手冊，放化療期間由責任護士對患者行營養知識指導、飲食指導、心理指導、癥狀管理等，必要時遵醫囑給予口服營養補充或腸外營養支持，及時解答患者及家屬的疑問。觀察組實施集束化營養管理，具體措施如下。

1.2.1.1組建多學科營養管理團隊 由護士長1人、責任護士7人、主管醫生4人、營養師1人、運動康復師1人、心理咨詢師1人組建成營養管理團隊(共15人)。其中高級職稱8人，中級職稱5人，初級2人；博士3人，碩士4人，本科8人。護士長和1名副主任醫師共同擔任負責人，全面負責營養管理工作的統籌、實施、協調及質量控制等；營養師負責營養篩查、營養評定、營養支持等相關知識培訓及指導；運動康復師負責軀體康復運動相關知識培訓和指導；心理咨詢師負責心理咨詢和心理健康相關知識培訓和指導；主管醫生負責醫患溝通、疾病治療及其相關癥狀處理等；責任護士在接受培訓后，負責落實具體相關干預措施。

1.2.1.2制訂集束化營養管理策略 營養管理團隊成員通過文獻檢索、篩選文獻、認真閱讀文獻等，最終篩查出與鼻咽癌患者營養干預有關文獻[2-3,14-18]，口服營養補充指南[11]和放療營養規范化管理專家共識[19]，并結合患者實際臨床情況及條件，共同討論制訂針對鼻咽癌放化療患者營養狀況的集束化營養管理策略初稿，經過2輪專家函詢，最終根據函詢結果及專家意見修改制訂鼻咽癌集束化營養管理策略，包括營養知識教育、營養評估篩查、保證營養攝入、治療相關癥狀的預防及處理、康復運動指導、心理支持。于患者開始放療時實施。

1.2.1.3營養知識教育 責任護士發放營養知識教育手冊給患者，采用通俗易懂的語言進行講解和指導，糾正患者及家屬對營養認識的誤區，如盲目忌口、偏信偏食等。告知患者良好的營養狀況對治療的重要性，合理的營養補充可使患者保持體力，維持體質量，提高治療耐受性及治療療效。責任護士指導患者保持平衡飲食，進食高蛋白、高熱量、高維生素和富含無機鹽食物，注意粗細結合，禁煙酒及辛辣、油炸、煎炒等食物，避免加重口干、口咽疼痛及便秘等。每周組織患者及家屬參加1次營養知識小講課，采取圖譜、視頻、食物模型示范等方式，講解食物種類、用量和搭配技巧及喂食技巧，讓患者及家屬了解食物交換份原則，方便患者選擇供給相同能量的同類食物。邀請病房營養管理良好的患者行經驗交流，介紹成功營養管理的方法；鼓勵患者及家屬積極配合醫護人員，主動參與營養管理，加強營養支持，提高營養狀況，便于順利完成治療。

1.2.1.4營養評估篩查 患者入院后8 h內，責任護士采用營養風險篩查表(Nutrition Risk Screening-2002，NRS-2002)對患者行營養風險篩查。首次營養篩查NRS-2002評分≥3分者，營養管理團隊根據患者臨床實際情況， 24 h內為其制訂個體化營養干預計劃，給予患者營養支持，每周進行營養篩查1次，若NRS-2002評分仍≥3分，修訂營養支持計劃，繼續加強營養管理。首次營養篩查NRS-2002<3分者，每周進行營養篩查1次，若治療期間NRS-2002評分≥3分，則需行營養支持干預。

1.2.1.5保證營養攝入 放療患者的能量攝入目標根據腫瘤負荷、應激狀態和急性放射損傷個體化給予并進行動態調整，目標能量推薦為105～126 kJ/(kg·d)，目標蛋白需要量為1.2～2.0 g/(kg·d)。定期監測患者體質量和營養攝入情況，以確保機體能量供給。責任護士、主管醫生及營養師根據患者每日總能量及營養素需要量和實際攝入量，結合營養相關5項腫瘤放療組織急性放射損傷分級[20]，為患者制訂個性化營養支持方案，強化營養教育和咨詢指導，讓患者盡可能經口攝食，當經口攝食不能達到目標營養攝入量，即可開始口服營養補充(Oral Nutritional Supplements，ONS)，對于出現Ⅲ級及以上口腔和咽喉黏膜炎或口咽疼痛≥7分的患者，可選擇管飼營養途徑，以保障患者營養攝入。指導患者記錄飲食日記，詳細記錄每天進餐的膳食類型及攝入量，責任護士根據患者體質量及體力活動級別計算每日總能量及其產熱營養素實際攝入量，若患者每日實際攝入量達到每日所需總能量及營養素，鼓勵患者治療期間繼續執行目前的營養方案，對于未達標者，及時通知主管醫生，分析營養未達標原因，通過部分腸外營養盡快提高患者每日總能量及營養素攝入量，保證機體需要量。

1.2.1.6治療相關癥狀的預防及處理 ①放射性黏膜炎：行放療前，責任護士介紹放射性黏膜炎的概念、分級、常見臨床表現、預防與處理方法。指導患者注意口腔衛生，加強口腔護理，強調每次進食后及睡前勤漱口，清除口腔食物殘渣，保持口腔清潔；平時適當多飲水，每天2 500～3 000 mL，飲水時口含水，并緩慢吞咽，以減輕放療后唾液腺分泌減少引起的口干癥狀；遵醫囑予霧化吸入，1～2次/d，配制含利多卡因注射液(0.1 g)3支、地塞米松注射液(5 mg)2支、維生素B12注射液(0.5 mg)3支+0.9%氯化納溶液500 mL的漱口水含漱，3～4次/d，每次含漱3～5 min，以減輕口咽疼痛，便于進食；對于Ⅲ級及以上口腔黏膜炎或口咽疼痛≥7分的患者，經患者同意并簽署書面知情同意書后，按需行間歇性經口置管注食法攝取食物，即每次進食前患者自行經口吞咽柔軟細滑膠管，經過膠管注射食物進入胃內，以避免食物與口腔直接接觸，減少患者吞咽次數，減輕口腔和咽部疼痛，增加舒適度，保證腸內營養供給。②化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV)：化療開始后，責任護士認真核對醫囑，遵醫囑按時使用止吐藥物，用藥后動態、全程評估患者CINV發生情況并記錄。對止吐治療后仍出現嚴重CINV患者，責任護士及時與主管醫生溝通，加用多巴胺受體阻滯劑(甲氧氯普胺10 mg)肌內注射。治療期間注重患者口腔護理、飲食管理、排泄管理、情緒管理、睡眠管理、環境管理等對CINV的影響，以預防CINV。③便秘：責任護士每天評估患者排便情況，若存在便秘，遵醫囑給予乳果糖口服液口服，每日3次，每次15 mL；或者開塞露20 mL直腸給藥，每天1次，每次20～40 mL，并觀察用藥后效果。指導患者進食高纖維食物，如蔬菜、水果；適當多飲水，每天2 500～3 000 mL，但進食前后1 h 內應控制飲水量；進食1 h后，行腹部順時針按摩，以促進消化。

1.2.1.7康復運動指導 治療期間，責任護士、主管醫生和運動康復師共同制訂運動處方，包括頭頸部康復運動和軀體康復運動，通過運動視頻播放結合現場講解方法指導患者進行運動康復，從放療開始直至放療結束。運動時間由患者自行安排，盡量避免與其他治療時間沖突。①頭頸部康復運動：指導患者行張口、鼓漱、轉頸等頭頸部運動操，每天2次，每次15 min。②軀體康復運動：首先指導患者行全身性熱身節律訓練操5 min(心率控制在最大心率的25%～35%)，包括頭部旋轉、手臂環繞、踝關節旋轉、膝關節屈伸及旋轉、肘關節彎曲擴胸、軀干側向伸展、腿直立上體下彎雙上肢下垂、軀干直立雙上肢向后伸展等。然后步行有氧運動20 min(心率控制在最大心率的50%～75%)；最后行胸背部、肩部、上肢、下肢拉伸、上下肢擺動等放松動作5 min(心率控制在最大心率的25%～35%)。每周3次，每次30 min，間隔進行。軀體運動前，由醫護人員共同評估患者病情，確定患者是否適合運動，對于當天不適合軀體運動的患者，推后進行；運動過程中，根據心率監測結果，并結合患者主觀疲勞程度，及時調整運動處方。

1.2.1.8心理支持 放化療期間患者易出現緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，責任護士每日巡視或查房時認真傾聽患者不適主訴，給予言語安慰，同情并理解患者的痛苦，加強交流，建立良好的護患關系。鼓勵患者通過表達心理不良情緒，聆聽舒緩的音樂，平躺放松深呼吸等方式，消除負性情緒。注意與家屬溝通交流，讓家屬多關心、鼓勵、理解患者，多傾聽患者的心聲，細心照料患者，特別是在患者放療后味覺減退、口咽疼痛影響進食時，家屬要多體諒患者，精心加工食物，制作患者喜愛的食物，以保障營養供給。必要時，請心理咨詢師行心理指導。

1.2.2質量控制 研究團隊經過反復討論、多次修改，設計鼻咽癌專用營養評估記錄手冊。責任護士將患者每日飲食攝入量、種類、每日總能量及營養素實際攝入量、放射性口腔黏膜炎分級、口腔及咽部疼痛程度及評分、惡心嘔吐程度等級、便秘分級及相應的處理、康復運動情況、心理支持情況等記錄于鼻咽癌患者專用營養評估記錄手冊，團隊負責人每日巡視查檢，協助并監督責任護士完成相應工作，以保證集束化護理措施的準確落實。團隊成員每周召開網絡會議，責任護士、主管醫生分別匯報患者營養狀況及營養管理中出現的問題，分析、討論并提出解決方案，根據患者個體營養狀況變化調整營養方案。

1.2.3評價方法 ①由研究者統計患者治療期間營養不良發生率及療程延后情況。營養不良采用歐洲腸外腸內營養學會營養不良診斷共識[21]評價,即體重指數(BMI)<18.5,體質量下降(非意向性)在任意時間>10%或在最近3個月內>5%，且符合以下兩項之一：年齡<70歲，BMI<20，或年齡≥70歲，BMI<22；女性去脂肪組織指數(FFMI)<15，或男性FFMI<17。當患者出現放化療治療相關不良反應導致放療或/和化療療程結束時間超出正常治療設定時間，則評定為治療療程延后。②于患者放化療前、放化療第2周及第4周、放化療結束測評體重指數、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、75%能量攝入達標率[22](記錄患者每日攝入總能量，每日攝入總能量/每日目標總能量≥75%，每2周取平均值)、75%蛋白攝入達標率[23](記錄每日患者蛋白攝入量，每日蛋白攝入量/每日目標蛋白需要量≥75%，每2周取平均值)。

1.2.4統計學方法 所有資料由雙人采集、錄入數據庫，采用SPSS24.0軟件進行統計分析，行重復測量的方差分析、秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1治療期間兩組營養不良及療程延后情況比較 見表2。

表2 治療期間兩組營養不良及療程延后情況比較 例(%)

2.2干預前后兩組營養指標比較 見表3。

表3 干預前后兩組營養指標比較

2.3干預前后兩組營養攝入達標率比較 見表4。

表4 干預前后兩組營養攝入達標率比較 例(%)

3 討論

同期放化療期間，因受多種因素共同影響，鼻咽癌患者存在不同程度的營養不良[24]，嚴重影響其放化療進程及遠期預后。劉曉萱等[23]研究顯示，將集束化營養干預應用于老年胃癌化療患者中，可顯著改善患者營養狀況，降低營養不良發生率。本研究組建多學科營養管理團隊，護士、醫生、營養師、運動康復師和心理咨詢師協同合作，通過實施集束化營養管理策略，全方位考慮對患者營養狀況起到促進作用的有利因素，實施針對性營養管理，如加強營養知識教育、營養評估篩查、保證營養攝入、治療相關癥狀的預防及處理、康復運動指導、心理支持，責任護士對患者及其家屬進行個體化健康教育，豐富患者營養知識，增強患者營養管理意識，督促患者能夠按照營養方案進行營養支持管理；并全程、動態實時監控患者營養管理狀況及治療情況，及時與主管醫生、營養師進行溝通交流，根據患者營養狀況調整營養支持方案。研究人員還積極考慮影響患者營養狀況的治療相關因素，并采取有效干預方法，預防和減輕治療引起的不適癥狀，將進食影響程度降至最低，從而促進營養狀況的改善。有研究顯示，軀體康復運動可以增加機體攝入量，進而補充機體內營養物質，改善機體營養狀況[25]；良好的心理狀況同樣可以增加患者食欲，對營養狀況的改善起到積極促進作用[26]。本研究將運動康復和心理因素作為重要影響因素，將其納入營養管理方案，護理人員指導患者行頭頸部運動操康復運動，以有效降低患者重度放射性口腔黏膜炎發生率，減輕口咽疼痛，促進患者進食；軀體運動康復和心理支持，可以改善機體疲乏程度，舒緩患者心情，增加機體攝入量，對患者身心康復具有積極促進作用。并且團隊成員每周通過網絡會議，討論患者營養管理中存在的問題，及時調整營養干預方案，以保障患者營養攝入，有效改善患者營養狀況。本研究結果顯示，隨著放療進程推進，觀察組患者的體重指數、白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白及營養攝入達標率顯著優于對照組，營養不良發生率顯著低于對照組，表明集束化營養管理措施相對于常規營養管理措施能夠更好地改善鼻咽癌同期放化療患者營養狀況，促進營養攝入達標，以降低營養不良發生率。

4 小結

本研究通過組建多學科營養管理團隊，全方位分析同期放化療鼻咽癌患者營養狀況影響因素，實施集束化營養管理，有效改善了患者營養狀況，降低了營養不良發生率。但是，本研究僅關注鼻咽癌患者同期放化療期間營養狀況，后期研究人員將從放療開始前2周直至放療結束后1個月全程對患者實施精準營養管理，增強患者治療耐受性，提升患者治療依從性，并持續跟蹤患者遠期營養狀況，以提高其遠期生存率和生活質量。