輸尿管鏡碎石取石術在輸尿管結石合并腎功能不全的臨床應用

羅快兵

（和平縣人民醫(yī)院外三科，廣東 河源 517200）

0 引言

輸尿管結石是基層醫(yī)院泌尿外科診治的常見疾病和多發(fā)病。輸尿管結石一般是腎結石在排出過程中，暫時受阻在輸尿管的狹窄處導致。輸尿管結石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結石還常造成梗阻和腎積水，若忽視梗阻所致的積水，會加重腎功能的損害，若患者長期得不到治愈，出現(xiàn)腎功能喪失，將會對患者的勞動能力產(chǎn)生較大影響，病情急重者可危及生命，給患者工作與生活帶來很大困擾[1-2]。輸尿管結石治療目的是解除梗阻，保護腎臟功能。隨著輸尿管鏡設備和技術的普及，多數(shù)基層醫(yī)院已熟練掌握該技術并應用于臨床。我院于2020年1月-2021年4月共收治因輸尿管結石合并腎功能不全者36例，采用輸尿管鏡碎石取石術治療，成功解除梗阻，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集2020年1月-2021年4月我科收治36例輸尿管結石合并腎功能不全患者的臨床資料，其中男性29例、女性7例，年齡25～87歲，平均年齡（52.70±15.52）歲。其中左側20例，右側12例，雙側4例；上段輸尿管結石6例、中段結石3例、下段結石27例；結石大小0.4cm×0.3cm～1.0cm×1.8cm。臨床表現(xiàn)均有不同程度的患側腰痛、血尿、尿頻、無尿及少尿等，術前平均SCr（133.39±32.98）μmol/L、平均Bun（11.14±1.79）mmol/L、平均胱抑素（1.12±0.42）mg/L。術前常規(guī)行泌尿系CT及B超提示明確為輸尿管結石并腎積水，排除標準合并有腎結石、有輸尿管狹窄致腎積水、腎性或腎前性腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉方法。患者取截石位或頭高臀低患側高截石位，應用WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，尿道置入F10導尿管，尋找到輸尿管口，在斑馬導絲引導下緩慢將輸尿管鏡上鏡到結石部位，觀察結石處有無息肉形成，有無輸尿管狹窄等情況。對于雙側輸尿管結石一期行雙側碎石。術中使用德國EMS混合動力碎石清石系統(tǒng)氣壓彈道碎石機探桿或美國特醫(yī)達鈥激光碎石系統(tǒng)，將9.8F輸尿管鏡沿斑馬導絲置入患側輸尿管，達到目標后將鈥激光光纖（直徑在550～600μm之間）置入輸尿管鏡，待光纖頭達到結石位置后設定功率為0.8～1.2J/（5～10Hz），之后撤出斑馬導絲，將鈥激光碎石機連接，以向心性方法擊碎結石，碎塊化或粉末化處理，而后借助取石鉗取出較大碎石，并放置雙J管2～4w。圍手術期糾正酸中毒，水電解質(zhì)平衡紊亂。術后監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能變化情況，術后第1d復查KUB，2～4w拔出雙J管。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，采用配對比較t檢驗進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組全部患者術中采取頭高臀低患側高截石位，術中未發(fā)生結石上移，結石清除率100%（36/36）。手術時間11～117min，平均（43.61±27.07）min；術中無輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、尿源性膿毒癥發(fā)生等并發(fā)癥；術后無發(fā)熱，有少許間歇血尿，無腰痛等并發(fā)癥。SCr、Bun、胱抑素于術后1d開始下降，平均SCr（120.83±30.98）μmol/L、平均Bun（6.29±1.77）mmol/L、平均胱抑素（0.99±0.36）mg/L；術后一周平均SCr（78.25±9.41）μmol/L、平均Bun（4.58±1.26）mmol/L，平均胱抑素（0.67±0.16）mg/L達到正常值水平，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。術后復查KUB提示雙J管位置正常。術后隨訪1～3個月，腎功能均正常，結石無復發(fā)，無腎積水。

表1 術前術后SCr、BUN、胱抑素比較

3 討論

泌尿系統(tǒng)結石在我國南方地方發(fā)病率較高，是基層醫(yī)院泌尿外科的常見病和多發(fā)病，其中輸尿管結石多為腎結石排出至輸尿管所致，是引起上尿路梗阻的主要原因之一，若忽視梗阻所致的積水，其會加重腎功能的損害，若患者長期得不到治愈，出現(xiàn)腎功能喪失對勞動能力產(chǎn)生較大影響，給患者工作與生活造成較大影響[3-6]。輸尿管結石治療手段包括藥物排石、體外震波碎石、切開取石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術、腹腔鏡下切開取石等。但對于合并有腎功能不全患者，須采用積極有效安全的治療方法，近年來由于腔內(nèi)泌尿外科技術和設備的發(fā)展和改進，手術指征發(fā)生了一定的變化。

隨著輸尿管鏡技術的普及，輸尿管鏡取石治療輸尿管結石已成為首選治療，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、可以同時處理雙側等優(yōu)點[7-8]。鄭景存等[9]報道900例輸尿管鏡下碎石術治療輸尿管結石；單次碎石成功率97.5%，結石總排凈率為98%，認為輸尿管鏡鈥激光碎石術尤其是輸尿管中下段結石的首選方法。

本組36例采用輸尿管鏡成功碎石，結石清除率100%，術后復查腎功能，血肌酐術前相比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），多數(shù)在術后一周內(nèi)恢復正常。與相關文獻報道一致[4-5,10]。有學者報道采用輸尿管鏡下彈道碎石一期同時治療33例雙側輸尿管路結石合并急性腎功能不全，安全可行，療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[11]。有學者[12]報道36h以內(nèi)解除尿路梗阻，腎小球濾過率及腎小管功能可完全恢復；梗阻超過2周者，45%～50%可恢復；超過3周者，15%～30%可恢復；若超過6周者則很難恢復。對于輸尿管結石合并腎功能不全治療盡早解除梗阻，恢復尿流，同時做好圍手術期電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。目前，盡管輸尿管軟鏡已經(jīng)普及應用于輸尿管上段結石，但其成本和患者費用較輸尿管硬鏡碎石高，明顯增加患者的醫(yī)療負擔。本組全部患者我們采用頭高臀低患側高截石位，有利于避免結石上移，提高碎石成功率，可避免因結石上移至腎內(nèi)而采取其他治療手段，減輕患者費用和就醫(yī)成本。同時，我們利用鈥激光碎石或氣壓彈道碎石系統(tǒng)，高效地粉碎結石，縮短手術時間。

國內(nèi)童鵬等學者報道輸尿管鏡鈥激光碎石術對輸尿管上段結石患者碎石成功率及并發(fā)癥的影響，100例輸尿管上段結石患者根據(jù)隨機雙盲法分為對照組和觀察組。對照組采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療，觀察組采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。對比兩組患者手術指標、碎石成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況。發(fā)現(xiàn)采用輸尿管鏡鈥激光碎石術觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）比對照組（18.00%）低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即往文獻報道輸尿管鏡碎石術并發(fā)癥發(fā)生率約為1.5%～6.6%。輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石患者具有優(yōu)勢明顯、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[13-16]。本組中，術中及術后無并發(fā)癥發(fā)生，我們認為與術者技術水平和碎石設備改進有關，該技術已經(jīng)被我們基層醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生所掌握，且操作嫻熟，同時利用鈥激光碎石可以有效粉碎結石。本組病例中，術后隨訪患者腎功能均正常，無腎積水。

綜上所述，輸尿管鏡碎石取石術治療輸尿管結石并腎功能不全可以有效粉碎結石、解除梗阻、保護腎功能；輸尿管鏡碎石取石術是一種適宜的、具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果明顯、安全有效優(yōu)點的治療方法。該技術在基層醫(yī)院普及并掌握，適合在基層醫(yī)院推廣。