基于DRG 的醫保精細化監管模式的研究

李秋粟

（無錫市第二人民醫院，江蘇 無錫 214000）

0 引言

近年來，隨著醫保政策改革的不斷深入，醫院醫保實際運行存在諸多困難。本文從臨床對于醫保政策的正確理解與執行、職能科室管理模式的改進等方面詳細探究適合DRG政策運行下的醫保精細化監管模式。

1 問題的提出

醫?；鹗俏覈t保制度的物質基礎[1]，近年來，黨中央、國務院高度重視醫?；鸢踩?。2020年2月25日發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中要求，健全嚴密有力的基金監管機制，始終把維護基金安全作為首要任務，織密扎牢醫?；鸨O管的制度籠子[2]。這些要求，提出了加強醫保基金監管理論研究與實踐探索的新命題[3]。2021年2月19日，國務院發布了《醫療保障基金使用監督管理條例》，進一步加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益[4]。

同時，為進一步深化醫藥衛生體制改革，配合國家、省市醫保付費制度試點工作，無錫市DRG付費國家試點工作領導小組辦公室出臺了《無錫市2020年DRG付費結算辦法（試行）》文件。DRG作為無錫市一項最新推行的醫保政策，如何完善制度、強化管理，探討適合DRG政策推行下的精細化監管模式是當前一項重要難題。

我院作為全市DRG付費改革試點醫院之一，根據文件精神，結合醫院實際運行現狀，進一步謀劃思路，分析DRG政策運行特點及現有三級醫保監管模式的不足，在傳統醫保管理方式的基礎上進行調整創新。通過為期兩年的運行與不斷完善，逐步探索建立了較為成熟和完善的DRG精細化監管模式，推動DRG監管工作逐步由被動向主動、由粗放向精細轉變，分層次推進DRG付費工作提質增效。

2 理論基礎

2.1 精細化管理理論

“精細化監管”概念中，“精”是精髓，強調精細化管理的核心內容，要重點解決組織管理中的關鍵性問題；“細”指創新方法和標準，鼓勵組織實施精準、量化的管理過程，保證管理成效[5]。精細化監管理念，是指借助量化、信息化的手段實施管理工作，逐步形成標準化、流程化的操作路徑和規章制度，持續規范質量和進行安全管理，大大提升工作效率[6]。將“精”與“細”結合運用到公立醫院的醫保管理過程中，能夠明顯提高員工的工作效率，也能夠更好地為患者服務，增強醫院的核心競爭力[7]。

要想達到精細化管理，必須同時具備三個特點，即可靠的頂層設計、高效的監管行為和準確的監管結果[8]。一是可靠的頂層設計。在實施精細化監管之前，頂層設計要進行梳理和完善。完善的頂層設計是精細化監管模式的首要前提，也是重要的監管依據[9]，可以提高監管數據的有效性和真實性，同時能夠加強各部門之間的有效配合，提高監管成效；二是高效的監管行為。精細化監管涉及的監管部門較多，需要進一步理順各個監管部門的主要職責，細化責任分工，并進行有效的銜接。監管部門需要設置統一的監管標準，并進行科學量化，當相關指標與監管標準指標之間存在差異時，監管部門要及時進行判斷，在事前及時對違規行為進行制止和整改，實現有效的源頭治理[10]。三是準確的監管結果。監管結果是對監管模式效果評價的重要依據，這就需要設置量化的考核指標。指標的制定需要經過管理人員、專業人員根據監管對象特點和監管規則，進行科學分析與制定。

2.2 理論適用性分析

從我院DRG監管模式的實踐探索來看，該精細化監管模式也具有可靠的頂層設計、高效的監管行為、準確的監管結果三大特點。基于DRG的醫保精細化監管模式的核心是分層級落實管理結構，同時根據每一層級的特點自上而下細化責任分工，制定針對性監管措施和考核辦法，充分利用信息化監管手段實現實時監控、事前提醒等預測性分析，實現源頭治理的目標；此外更加注重全過程管理，使得監管行為更加高效。通過量化考核結果，對現有監管模式進行及時評估并持續改進，逐步建立完善有效的精細化監管方式。

3 實施條件

3.1 找準癥結，提前謀劃

隨著現代化醫院的發展，醫保工作逐漸成為醫院的重點工作。作為無錫市第一批DRG試點改革大型綜合性醫院，醫院深入剖析原有的醫保工作思路存在的問題，原有的醫保三級監管模式主要是在院領導的指揮下，由醫保辦牽頭，深入臨床科室進行醫保管理，模式粗放、措施單調，且實施過程中存在諸多癥結點，政策落實不順暢，實施難度較大。對于新形勢下的醫保試點改革，需要醫院多部門的配合監管，進一步細化現有的管理方式，在院級層面形成合力[11]。因此醫院多次在院周會反復討論，謀劃新的工作思路，在當前監管模式基礎上進行精細化管理，做到精準施策。

3.2 統一思想，多方配合

實施新形勢下的醫保管理，變更以往傳統的醫保管理方式，肯定會涉及多方人員的利益，做好此項工作，全院必須統一思想，堅定信心[5]。醫院多次在院級會議上強調DRG付費試點工作不僅是醫保部門的事情，更是關乎醫院整體運營的一項重要工作，信息科、醫務處、藥劑科、護理部等部門也應從院級層面出發，做好DRG試點相關的工作配合，逐步形成了領導重視、多方支持的良好氛圍，為新的三級監管模式的實施奠定基礎，切實推進DRG付費工作順利推進。

3.3 下發文件，統一實施

一項新政策的順利實施，離不開文件制度的規范與約束[12]。對此，醫院下發了《關于成立醫療保險管理委員會的通知》《關于調整和完善DRG工作領導小組的通知》《醫保誠信管理要求及考核辦法（試行）的通知》等，通過文件要求，細化政策內容，統一落實相關工作。

4 模式構建

4.1 組織精細化——成立醫院醫療保險管理委員會

醫院調動各科室力量組成醫保管理委員會，下設日常管理組、醫療質量組、合理收費組、信息管理組、行為監督組五個工作小組，并制定委員會例會制度，定期分析討論醫保運行情況、工作計劃和重點工作，同時制定《關于加強醫保誠信管理的要求及考核辦法（試行）》等考核辦法，在院級層面討論制訂方案，保證DRG付費試點有序開展。

4.2 過程精細化——建立DRG專項工作小組

醫保辦在醫療保險管理委員會的指導下，聯合成立DRG專項工作小組，牽頭信息科、醫務科、采購中心、設備科、藥劑科、財務科等科室開展工作，各科室明確責任分工，從事前培訓、事中監管、事后考核三個方面進行政策監督落實。

4.2.1 事前培訓

對于新下發的DRG付費政策，工作小組根據不同部門的政策落實點不同，邀請市醫保中心專家、醫院總會計師、醫院醫保管理部門等，通過專題講座、政策培訓課等形式，分別對中層管理干部、改革相關職能科室、臨床醫生、科室DRG聯絡員等分類型進行培訓，提升全院對試點改革的理解[13]，保證政策的正確施行。

4.2.2 事中監管

（1）線下現場稽核 醫保辦聯合醫務處、信息科等職能科室，通過定期檢查-組織抽查-科室自查的形式，對與試點工作相關的醫保結算清單、病案首頁上傳等內容進行質量監控，將存在的問題形成書面報告，在全院進行通報與點評[14]；同時，針對自查存在的問題，通過加大指導與考核力度、運用監控平臺事前提醒、組織問題“回頭看”等措施逐一解決。

（2）線上數據監控引進DRG智能管理平臺，做好線上支付、信息編碼切換和醫保結算清單等醫保系統的更新與開發，不斷完善信息系統功能，確保信息平臺上傳更新快、數據信息準[15]。通過智能平臺的數據分析，確保各臨床實時掌握DRG運行情況，出現問題及時調控整改，做到科學、及時、合理管控費用。2020年試運行一年，醫院相關費用消耗指數得到了有效控制，特別是藥品消耗指數和耗材消耗指數與同期相比有大幅下降。

（3）醫保日常管理針對試點工作內容，定期召開付費情況分析會，及時向臨床科主任反饋科室費用管控情況；建立DRG專項工作臺賬，定期進行工作內部分析[16]；加強與上級部門的協調與溝通，落實各級主管部門對DRG付費工作的檢查，同時圍繞臨床實際運營與DRG政策實施之間存在的矛盾，提交試點工作相關報告和建議，促進DRG付費政策的科學合理運行。

針對DRG政策實施過程中的病案管理核心問題，建立病案質量層層把控機制，通過“DRG聯絡員核對-病案編碼員把控-醫務科、醫保辦督查”對病案首頁質量進行層層把關，臨床科室內部以DRG聯絡員為抓手對科室病案填寫進行統一核對檢查，把好第一道關口；病案室編碼員在病案首頁上傳10天內通過無錫市DRG綜合管理應用平臺進行核查，發現問題及時與各臨床科室溝通修正，把好第二道關口；醫務科和醫保辦定期對病案首頁問題進行督查，發現問題及時整改。通過層層把控，保證病案首頁質量，精準解決DRG工作中的重點問題。

4.2.3 事后考核

以上級部門反饋的運行指標為依據，繼續加強績效考核，結合科室和個人的DRG政策執行情況，對醫?？剖壹搬t保醫師實行“違規扣分制”管理[17]，結合《醫?；鹗褂帽O督管理條例》的相關規定，建立《醫?？剖铱己思殑t》《醫保醫師考核細則》?？己丝偡譃?00分，累計考核得分低于60分則醫保考評不合格；對于有偽造變造醫療文書，辦理空掛床位、虛假住院、合伙或串通其他醫療機構或參保個人騙取和套用醫?；鸬冗`規行為的，實行一票否決，醫?？荚u不合格；根據制定的違規扣分標準，個人如被考核扣分的，可參加醫保辦組織的醫保政策培訓班，并通過書面考試后，視情況給予恢復部分或全部考核得分；年度內醫?？己藘炐愕目剖?、醫保醫師，醫院將給予一定的精神和物質獎勵，并與個人年度考核、晉升職稱掛鉤。

4.3 人員精細化——設置科室DRG聯絡員

為確保DRG工作落實落細，醫院在各臨床科室設置DRG聯絡員進行責任落實，專項對接DRG工作，全面做好責任科室的政策宣傳、督促落實、反饋建議等工作。

4.3.1 政策宣傳

協助做好DRG最新政策的宣傳與培訓，針對責任科室DRG政策理解存在的問題，及時做好政策宣傳與解釋工作。

4.3.2 督促落實

根據DRG專項工作小組的工作部署，逐項進行督促與落實，并定期組織責任科室開展DRG付費的自查自糾工作，協助做好全過程管理工作。

4.3.3 反饋建議

作為臨床科室的政策落實者，DRG聯絡員一手掌握著政策落實的具體情況，因此聯絡員還需要加強與工作小組的協調與溝通，對于實施過程中存在的問題及時反饋并提出整改意見，協助DRG工作小組完善相關工作方案。

5 成效分析

5.1 醫生對DRG政策掌握程度明顯增強，指標運行趨于合理化

DRG精細化監管模式試行以來，臨床醫生逐步掌握DRG政策內涵并進行科學合理診療，醫院相關運行指標得到明顯提升，DRG上傳率、入組率、病案檢查錯誤率、醫保結付率綜合排名在全市名列前茅；年度DRG入組率100%，醫院CMI值提升0.12，平均住院日減少0.93天，費用消耗指數、時間消耗指數、藥品消耗指數和耗材消耗指數逐漸大幅下降。

5.2 變事后監管為全過程監管

DRG精細化監管模式將以事后監管為主的監管方式轉變為線上實時監控、線下自查自糾為主的監管方式，從源頭上進行醫保違規行為監控與處理，并將監管行為貫穿于整個醫療過程，實現全過程監管，有效提升了監管效率。

5.3 內部管理效率提高

新醫保監管模式的人員設置更加精細化，能夠有效降低職能科室之間的溝通成本，內部溝通更加順暢，同時職能劃分更加明確，針對相關問題的分析解決，由以往單個部門協調轉為多部門責任分工、共同分析原因，實現了職能科室之間的聯動與協作。DRG聯絡員的設置不僅推動了科室相關工作的有效落實，還有助于及時了解和收集DRG工作過程中存在的問題，促進DRG監管工作的持續質量改進，形成醫院、科室共同管理的良好氛圍。

醫療保障制度的改革正在不斷深化，面對新形勢，醫院的醫保管理需要轉變管理理念，積極主動根據國家、省、市醫保政策動向以及醫院的實際發展環境，調整醫院內部醫保管理方式，強化行為管理，提升醫院精細化管理水平，保證醫保政策落實落細，達成醫、患、保三方共贏[18]。