奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素治療食管胃底靜脈破裂出血

李良芳，黃敬泉，黃平

（江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院，興國(guó) 342400）

肝硬化為肝病終末階段， 隨著病情進(jìn)展可引起門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張等，增加食管胃底靜脈破裂出血 （Esophageal and Gastric Varicose Bleeding，EGVB）風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。 而肝硬化合并EGVB 后病情極為兇險(xiǎn)，出血量大，若不及時(shí)治療，會(huì)威脅患者生命。 臨床治療EGVB 多以迅速控制出血癥狀為主，垂體后葉素較為常用，可選擇性地收縮全身小動(dòng)脈，從而控制出血，減少出血量，但該藥整體療效有限，仍有部分患者止血效果欠佳[3]。 奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素成為近年來(lái)止血的熱門方案，奧曲肽為生長(zhǎng)抑素類藥物， 可于血管平滑肌上發(fā)生作用， 使門靜脈壓力降低， 從而減少內(nèi)臟血流量；去氨加壓素則屬于凝血酶藥物，可增強(qiáng)凝血因子VⅢ活性，調(diào)節(jié)體內(nèi)凝血功能，能控制多種出血性疾病[4-5]。鑒于此，本研究旨在分析奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素治療EGVB 的臨床效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的肝硬化合并EGVB 患者40 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各20 例。 研究經(jīng)興國(guó)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 對(duì)照組男12 例， 女8例；年齡39～68 歲，平均年齡（51.43±4.96）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.12±1.36）kg/m2； 肝功能Chiki-Pugh 分級(jí)：5 例A 級(jí)，13 例B級(jí)，2 例C 級(jí)； 出 血 量：4 例500 mL 以 下，13 例500～1000 mL，3 例1000 mL 以上。觀察組男11 例，女9 例；年齡41～69 歲，平均年齡（51.48±5.03）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.16±1.41）kg/m2；肝功能Chiki-Pugh 分級(jí)：4 例A 級(jí)，13例B 級(jí)，3 例C 級(jí)； 出血量：5 例500 mL 以下，12例500～1000 mL，3 例1000 mL 以上。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、 胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)（2015）》[6]中EGVB 診斷；經(jīng)胃鏡檢查等確診；伴有嘔血、黑便等典型癥狀；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神嚴(yán)重障礙；其他肝臟疾病引起的出血；合并嚴(yán)重心血管疾病；對(duì)本研究用藥過(guò)敏；合并惡性腫瘤；凝血系統(tǒng)缺陷；腎功能障礙。

1.3 方法 兩組均接受禁食、抑酸、抗感染等基礎(chǔ)治療。 對(duì)照組予以垂體后葉素（安徽宏藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H34022977）治療，微泵靜注0.3～0.4 U/min，待出血控制明顯后，可于1～2 d 內(nèi)逐漸降至0.1～0.2 U/min，并靜脈滴注0.8 mg/h 硝酸甘油。 觀察組予以?shī)W曲肽注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051570）和去氨加壓素注射液（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064094）治療。 奧曲肽：先靜脈推注0.1 mg，之后于500 mL 的5%葡萄糖溶液中加入0.3 mg 奧曲肽持續(xù)靜滴，保持速度25 μg/h；去氨加壓素：15 μg去氨加壓素加入100 mL 生理鹽水靜滴，0.25 μg/min，2 次/d。 兩組均持續(xù)用藥3 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。 顯效：用藥48 h 內(nèi)，出血停止，黑便等癥狀消失，潛血試驗(yàn)陰性；有效：用藥48～72 h 內(nèi)，出血停止，黑便等癥狀消失，潛血試驗(yàn)陰性；無(wú)效：用藥72 h 后，出血未停止，黑便等癥狀無(wú)改善，甚至加重。（2）肝功能指標(biāo)。治療前及治療3 d 后，采集兩組3 mL 空腹血，離心取得血清后，以全自動(dòng)分析儀測(cè)定天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）及白蛋白（ALB）水平。（3）出血恢復(fù)情況。比較兩組止血時(shí)間、黑便消失時(shí)間，并于治療3 d 后檢測(cè)兩組血紅蛋白水平。（4）不良反應(yīng)。惡心、頭痛、胸悶、腹痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 肝功能指標(biāo) 觀察組治療后AST、ALT、TBIL低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別AST（U/L）治療前治療后ALT（U/L）治療前治療后TBIL（μmol/L）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t P 125.63±10.35 127.82±10.43 0.667 0.509 55.41±5.32 62.38±5.43 4.101 0.000 76.58±5.12 76.62±5.17 0.025 0.981 40.14±4.23 46.25±4.33 4.514 0.000 50.63±6.25 51.38±6.34 0.377 0.709 30.41±4.28 35.63±4.36 3.821 0.001 25.69±2.18 25.74±2.23 0.072 0.943 38.96±3.25 32.75±3.16 6.127 0.000

2.3 出血恢復(fù)情況 觀察組出血、黑便消失時(shí)間短于對(duì)照組，血紅蛋白水平高于對(duì)照組，胃液pH 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組出血恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

表3 兩組出血恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

組別 止血時(shí)間（h）黑便消失時(shí)間（d）血紅蛋白（g/L） 胃液pH 值觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t P 22.61±3.51 30.35±4.24 6.289 0.000 3.25±0.49 5.02±1.13 6.427 0.000 118.58±10.27 103.36±9.85 4.783 0.000 7.12±1.02 6.27±0.89 2.808 0.008

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)1 例胸悶、1 例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（2/20）； 觀察組出現(xiàn)2 例惡心、1 療頭痛、1 例腹痛， 不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%（4/20）。 兩組不良反應(yīng)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.196，P=0.376）。

3 討論

EGVB 為肝硬化常見并發(fā)癥，隨著肝臟組織纖維化加劇，可影響門靜脈血流循環(huán)，促使門靜脈血流無(wú)法正常回流至下腔靜脈， 導(dǎo)致門靜脈壓力不斷升高[7-8]。 加之側(cè)支循環(huán)建立后，可造成門靜脈血流部分進(jìn)入體循環(huán)，引起食管靜脈擴(kuò)張，其中又以食管胃底靜脈受高壓影響較大， 久之則可能破裂出血，不僅加重肝損傷，還會(huì)威脅生命安全。

既往， 臨床治療EGVB 多以靜注垂體后葉素為主，該藥自豬、牛腦垂體后葉內(nèi)提取而出，能促使腹腔小動(dòng)脈收縮， 促進(jìn)內(nèi)臟循環(huán)血容量減少及門靜脈血流降低， 還可有效緩解曲張狀態(tài)下靜脈壓力，以達(dá)到止血目的。 傳統(tǒng)垂體后葉素治療整體效果有限，難以達(dá)到快速止血需求，臨床仍需尋找更為安全高效的止血方案。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組， 治療后AST、ALT、TBIL 低于對(duì)照組，ALB 高于對(duì)照組，出血、黑便消失時(shí)間短于對(duì)照組，血紅蛋白水平高于對(duì)照組，胃液pH 值高于對(duì)照組， 兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素治療EGVB 效果顯著， 可縮短止血時(shí)間，加快黑便消失，改善胃液pH 值，減輕肝功能損害，且不良反應(yīng)少。 奧曲肽為人工合成的生長(zhǎng)抑素類藥物，進(jìn)入體內(nèi)后可阻止胰高血糖素分泌，抑制血管收縮作用，并能降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，使得門靜脈壓力及食管胃底靜脈壓力下降， 并可減少內(nèi)臟血流量，以達(dá)到止血目的[9-10]。奧曲肽還可減少胃泌素釋放， 阻止胃酸分泌， 減輕胃酸對(duì)食管、胃黏膜刺激。 去氨加壓素則為天然精氨鹽加壓素結(jié)構(gòu)類似物，靜脈給藥后可迅速提高凝血因子VⅢ活性，使延長(zhǎng)的出血時(shí)間縮短或恢復(fù)正常，并能加快組織纖維酶原激活因子釋放， 改善機(jī)體凝血情況，以促使出血停止[11-12]。 奧曲肽和去氨加壓素聯(lián)用后可協(xié)同增效， 在不同作用機(jī)制下發(fā)揮止血作用， 以迅速控制出血， 減輕出血引起的機(jī)體損害，保護(hù)肝功能。 在EGVB 治療中如何縮短止血時(shí)間一直以來(lái)都是臨床關(guān)注重點(diǎn)， 本研究采用奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素能夠大幅縮短止血時(shí)間， 加快出血癥狀消失， 且兩藥聯(lián)合使用后并未出現(xiàn)全身血流動(dòng)力學(xué)異常改變等副作用，安全性高，有望成為臨床治療EGVB 的首選方案。 但藥物治療存在個(gè)體差異大的問(wèn)題， 用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，臨床還需充分結(jié)合個(gè)人情況予以合適藥物，若藥物治療無(wú)效還需盡快調(diào)整治療方案，如外科介入手術(shù)、內(nèi)鏡下靜脈栓塞等，以增強(qiáng)止血效果，加快患者病情好轉(zhuǎn)。 此外，本研究受樣本量小等因素影響，所得研究結(jié)果仍可能存在一定偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量， 開展證據(jù)等級(jí)更高的臨床研究， 以進(jìn)一步明確奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素治療EGVB 的臨床價(jià)值。

綜上所述， 奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素可提高EGVB 患者臨床療效，縮短止血時(shí)間，促進(jìn)血紅蛋白水平提高，減輕肝功能損傷，且安全性高。