肛內(nèi)尖銳濕疣領(lǐng)域?qū)嵤┽t(yī)患共同決策的困境及對策

陶小華，胡芳潔，徐文英

（1.江西省皮膚病專科醫(yī)院江西省皮膚病臨床醫(yī)學(xué)研究中心國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心建設(shè)單位，南昌 330000；2.九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，九江 332001）

肛內(nèi)尖銳濕疣迄今仍沒有根治病因的特效藥， 且尚沒有明確的科學(xué)證據(jù)證明尖銳濕疣不同診療方案的優(yōu)越性[1]。 在制定肛內(nèi)尖銳濕疣治療方案時(shí)，醫(yī)生基于疾病客觀癥狀來考量，而患者基于個人主觀體驗(yàn)來抉擇， 因此醫(yī)患雙方需要通過開展共同決策來盡可能地縮小分歧。 當(dāng)前，醫(yī)患共同決策體現(xiàn)了患者知情權(quán)和醫(yī)生告知義務(wù)的統(tǒng)一，但在肛內(nèi)尖銳濕疣的臨床實(shí)踐中卻遭遇諸多困境，本文對此進(jìn)行探討。

1 肛內(nèi)尖銳濕疣患者實(shí)施醫(yī)患共同決策的困境

1.1 生物醫(yī)學(xué)層面 肛內(nèi)尖銳濕疣主要發(fā)病于接受過肛交者。 90%的肛內(nèi)尖銳濕疣是由6 和11 這兩種低風(fēng)險(xiǎn)HPV（Human Papilloma Virus）亞型導(dǎo)致的， 有些也與16、18、31、33 和35 等其他亞型有關(guān)，通常可以在發(fā)現(xiàn)疣體同時(shí)或之前檢測到。 男男性行為者肛內(nèi)HPV 感染的發(fā)生率高達(dá)80%[2]，而合并HIV（Human Immunodeficiency Virus）感染者的肛內(nèi)HPV 感染率接近100%[3]。肛內(nèi)尖銳濕疣治療的目的是去除疣體并改善癥狀， 但是仍沒有明確的肛內(nèi)尖銳濕疣首選治療方案。 由于解剖位置的特殊性和治療的敏感性， 肛內(nèi)尖銳濕疣的復(fù)雜程度和治療難度較其他部位尖銳濕疣更高。 目前臨床上使用的治療肛內(nèi)尖銳濕疣的方法有以下幾種，包括免疫調(diào)節(jié)制劑、細(xì)胞毒性劑和物理消融法等。 由于該病很難一次完全治療， 復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～50%[4]。

1.2 醫(yī)生層面 在醫(yī)患共同決策中，醫(yī)生為患者提供必要的醫(yī)療信息， 是診療行為的參與主體之一，但在具體臨床實(shí)踐中也面臨諸多沖突，主要表現(xiàn)在以下3 個方面。一是患者隱私權(quán)與醫(yī)生知情權(quán)引起的沖突。 在實(shí)施醫(yī)患共同治療決策的過程中，醫(yī)生為了達(dá)到準(zhǔn)確診斷，需要知曉患者的發(fā)病原因等與診治關(guān)聯(lián)的隱私，肛內(nèi)尖銳濕疣患者在醫(yī)生面前應(yīng)當(dāng)提供與診療密切相關(guān)的隱私；然而患者的隱私受到法律保護(hù)，不允許被他人非法侵?jǐn)_、知悉、搜集、利用和公開等。 肛內(nèi)尖銳濕疣多因不潔性行為引起，患者多為男男同性戀者，自覺性取向難以啟齒，加之該病常合并HIV 感染， 所以患者在就診時(shí)往往不愿向醫(yī)生講出實(shí)情，害怕醫(yī)生泄露出去，影響自己個人形象和家庭和睦。二是醫(yī)患溝通中信息不對稱引起的沖突。對于醫(yī)生來說肛內(nèi)尖銳濕疣是常見病，而對于患者來說可能不為熟知。 由于疾病的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的局限性， 如果醫(yī)生的溝通技巧不好，很難精準(zhǔn)地向缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的患者解釋清楚肛內(nèi)尖銳濕疣傳播途徑的多樣性、治療效果的不確定性、醫(yī)療意外的難以預(yù)測性等問題。例如，為什么兒童沒有性行為卻感染了肛內(nèi)尖銳濕疣？為什么肛內(nèi)尖銳濕疣“治愈”了卻在其他部位又出現(xiàn)新的皮損？三是醫(yī)患關(guān)系可能還存在醫(yī)生“強(qiáng)勢地位”與患者“弱勢群體”引起的沖突。 具有醫(yī)學(xué)知識優(yōu)勢使得醫(yī)生相對處于一種強(qiáng)勢地位， 在知識面上似乎整體凌駕于患者之上，患者是專門來求醫(yī)的“弱勢群體”。 另外，醫(yī)療職業(yè)的神圣性和治病救人的崇高性， 亦造就了醫(yī)生與患者之間社會角色的強(qiáng)弱差異，這種差異在醫(yī)療實(shí)踐中常常引發(fā)分歧。 例如， 部分醫(yī)生主觀臆測某些肛內(nèi)尖銳濕疣患者是因?yàn)樵谕狻罢谢ㄈ遣荨备腥镜模虼藙虞m揮舞著“道德大棒”給患者說教。 還有醫(yī)生認(rèn)為，讓患者參與到臨床決策中，也可能會使得患者受主觀因素的影響從而選擇對自己不利的決策[5]。

1.3 患者層面 由于尖銳濕疣常與賣淫嫖娼等不道德的性行為聯(lián)系在一起，90%以上的患者伴有不同程度的心理問題（如焦慮、抑郁等），影響疾病的轉(zhuǎn)歸[6]。 肛內(nèi)尖銳濕疣患者承受著由此帶來的心理及環(huán)境壓力，雖理應(yīng)成為醫(yī)患共同決策的參與者，但實(shí)際上參與度不高， 主要有以下兩個方面的原因。一是患者參與醫(yī)患共同決策主觀意識不強(qiáng)。醫(yī)學(xué)知識的不對等， 嚴(yán)重制約著患者參與治療的積極性[7]。 例如，個別肛內(nèi)尖銳濕疣患者，因病情反復(fù)，放棄正規(guī)治療，轉(zhuǎn)而迷信網(wǎng)上虛假信息，將所謂的“網(wǎng)紅醫(yī)生”過度“神化”，常常產(chǎn)生一些不切實(shí)際的幻想， 甚至認(rèn)為醫(yī)生開展醫(yī)患共同決策有逃避責(zé)任之嫌。 二是患者參與醫(yī)患共同決策客觀能力不強(qiáng)。 醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，將所有診療方案擺在患者面前， 即便醫(yī)生耗費(fèi)大量時(shí)間解釋利弊，患者也未必能夠真正理解到位，更未必能選出最有利于自己病情的治療方案[8]。 因此，對于受教育程度不高的患者， 此時(shí)他們往往會選擇放棄醫(yī)患共同決策，簡單地將決策權(quán)讓渡給醫(yī)生。例如， 筆者接診一例某老年男性巨大尖銳濕疣患者，其病理檢查提示發(fā)生癌變，即使筆者花費(fèi)大量時(shí)間與之溝通， 患者仍無法正確理解該病的風(fēng)險(xiǎn)程度，不知道如何選擇治療方案。

2 肛內(nèi)尖銳濕疣患者實(shí)施醫(yī)患共同決策的對策

2.1 生物醫(yī)學(xué)層面 目前冷凍治療、CO2激光治療、光動力治療、電離子治療、溫?zé)嶂委煂怃J濕疣治療具有較好療效，但不能清除HPV 病毒，復(fù)發(fā)率較高。 綠茶多酚軟膏、咪喹莫特、三氯蹄酸銨、鴉膽子、25%足葉草酯酊、5-氟尿嘧啶、5%鬼臼毒素、3%酞丁胺搽劑等在臨床上已得到廣泛的使用。 但上述藥物屬于局部使用藥物，效果并不理想，通常需要與其他治療方法聯(lián)合使用。 因此可通過挖掘已有數(shù)據(jù)庫資料， 對肛內(nèi)尖銳濕疣的不同治療方案的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化并作出系統(tǒng)性分析， 使其得到最合適的個性化治療方案。 當(dāng)然，以GS-9191為代表的核苷類抗HPV 病毒藥物、 免疫抗原治療以及細(xì)胞內(nèi)抗體基因治療相繼出現(xiàn)， 對HPV 感染的預(yù)防及治療提供了新方向[9]。

2.2 醫(yī)生層面 首先醫(yī)生要尊重患者的隱私權(quán)。 在共同決策過程中， 醫(yī)生往往會更多地接觸到患者的經(jīng)濟(jì)收入、社會行為和家庭等各方面的隱私。 對于患者的這些隱私，醫(yī)護(hù)人員要加以尊重和保護(hù)，以免給患者帶來不必要的傷害。 其次，醫(yī)生要培養(yǎng)良好的溝通能力。 對于醫(yī)生來說，認(rèn)識到醫(yī)患雙方存在信息的不對稱非常重要，而“信息盲區(qū)”會給患者帶來恐慌感， 對醫(yī)患溝通產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。 醫(yī)生要盡量用通俗易懂的語言把患者的病情、預(yù)后及相關(guān)檢查治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性形象地告知患者。 例如， 臨床上肛內(nèi)尖銳濕疣非常容易復(fù)發(fā)，醫(yī)生有時(shí)候也不知道療程到底有多長，如何說服患者堅(jiān)持治療， 非常具有挑戰(zhàn)性。 面對這種困境，筆者除了采用人文關(guān)懷來安慰患者之外，還經(jīng)常邀請一些成功治愈的患者“現(xiàn)身說法”來鼓勵還在治療中的患者[10]。 再次，醫(yī)生要注重提高尖銳濕疣規(guī)范化診療水平，避免主觀臆斷。 醫(yī)患共同的實(shí)施過程需要進(jìn)行充分、有效的溝通與交流，使雙方對疾病診療方案的意見達(dá)成一致。 通過醫(yī)患之間的有效溝通， 能提高患者對疾病健康知識的關(guān)注度和知曉度，幫助患者明確治療方案，對治療結(jié)果和疾病預(yù)后形成合理預(yù)期， 以減輕患者的負(fù)面情緒，提高遵醫(yī)行為，改善患者預(yù)后[11]。在實(shí)施醫(yī)患共同決策過程中，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的偏好及需求，以患者的價(jià)值觀來引導(dǎo)整體的醫(yī)療抉擇， 從客觀的角度制定出最大限度滿足患者疾病、社會心理、經(jīng)濟(jì)等各方面需求的個性化診療方案[12]。

2.3 患者層面 首先患者要提高醫(yī)患共同決策意識。 患者是醫(yī)療中診治的主體，患者參與是共同決策能夠落實(shí)的基礎(chǔ)[13]。 患者應(yīng)該將自己的生活習(xí)慣、職業(yè)背景、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、情緒心理等相關(guān)信息如實(shí)告知醫(yī)生， 才能夠最大限度地發(fā)揮醫(yī)患共同決策的優(yōu)勢作用。 其次患者要提高參與醫(yī)患共同決策的能力。 雖然感染肛內(nèi)尖銳濕疣是不幸的，但患者要坦然接受現(xiàn)實(shí)，主動通過專業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)站或者書籍了解肛內(nèi)尖銳濕疣治療相關(guān)知識，及時(shí)將自身的意見反饋給醫(yī)務(wù)人員。 當(dāng)然，在患者沒有能力參與決策的情況下， 如醫(yī)生一味堅(jiān)持要求患者參與醫(yī)患共同決策，很有可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)，給患者造成潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 引導(dǎo)家庭成員參與醫(yī)患共同決策也尤為重要[7]。

肛內(nèi)尖銳濕疣尚無有效根治方法， 理論上通過醫(yī)患共同決策制定出個性化診療方案能最大限度滿足患者疾病、 社會心理、 經(jīng)濟(jì)等各方面的需求。 本文探討該模式在臨床實(shí)踐中可能遭遇的困境，并從社會、醫(yī)生、患者三個層面提出相應(yīng)建議，為后續(xù)該病開展醫(yī)患共同決策提供相關(guān)的理論依據(jù)。