兒童抗生素相關(guān)腹瀉危險因素分析及藥學干預的作用

劉筠

山東省蘭陵縣婦幼保健院藥劑科，山東蘭陵 277700

近年來隨著抗生素種類的不斷增加及在臨床上的廣泛應用，抗生素濫用的情況也在不斷增多[1]，會導致一系列不良反應或并發(fā)癥的發(fā)生。 抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic associated diarrhea, AAD）是兒童使用抗生素后比較常見的一種不良反應[2]，目前臨床上尚未完全明確其病因及發(fā)病機制。 兒童抗生素相關(guān)性腹瀉以排便次數(shù)多、 大便量多且稀薄為主要臨床癥狀，病情嚴重者還會出現(xiàn)腹部不適、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂、脫水等情況，會對患兒的身體健康、生長發(fā)育產(chǎn)生較大的影響[3-4]。 另外抗生素相關(guān)腹瀉的早期癥狀、大便常規(guī)結(jié)果缺乏特異性，容易與普通腸炎、細菌性痢疾等疾病相混淆， 出現(xiàn)抗生素應用不合理的情況，會加重腹瀉嚴重程度[5]，因此需要積極防治抗生素相關(guān)腹瀉。 該研究隨機選取2018 年1 月—2020 年12 月期間該院收治的需進行抗生素治療的80 例住院患兒為研究對象， 對兒童發(fā)生抗生素相關(guān)腹瀉的危險因素進行分析， 并探究藥學干預的效果，旨在為臨床制訂可靠的預防措施提供指導。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在該院進行抗生素治療的住院患兒80 例作為研究對象進行回顧性分析，男48 例，女32例；年齡6 個月~13 歲，平均年齡（6.88±1.17）歲；疾病類型：急性上呼吸道感染40 例，下呼吸道感染20例，外傷12 例，胰腺炎8 例。該次研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。 所有患兒監(jiān)護人均對該次研究知情同意。 納入標準： 符合抗生素治療指征的患兒；無胃腸道疾病的患兒；入院后連續(xù)使用抗生素治療至少3 d 的患兒。 排除標準：入組前存在先天性心臟病手術(shù)史、腸道手術(shù)史的患兒；入組前2 周使用過益生菌制劑的患兒。

1.2 方法

資料收集：收集并整理所有患兒的一般資料（性別、年齡等）、抗生素應用情況（種類、聯(lián)合用藥情況、療程）、營養(yǎng)狀況、免疫情況。 營養(yǎng)狀況評定標準：體質(zhì)指數(shù)＜15 kg/m2為營養(yǎng)不良。 免疫狀態(tài)分為正常和免疫力低下。統(tǒng)計抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生情況，對相關(guān)危險因素進行分析。

藥學干預：①醫(yī)院根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物分級使用管理規(guī)定》 等制訂適合該院以及兒童的抗菌藥物臨床合理應用相關(guān)制度，并在全院開展宣傳教育工作。②醫(yī)院組織臨床醫(yī)師、藥師參與藥物相關(guān)培訓， 對兒童抗生素用藥的相關(guān)知識熟練掌握。 臨床醫(yī)師根據(jù)抗生素使用原則合理用藥，臨床藥師加強對醫(yī)生使用抗生素的監(jiān)控和審查，針對發(fā)現(xiàn)抗生素使用不合理的地方， 及時與臨床醫(yī)師進行溝通交流， 監(jiān)督臨床醫(yī)生及時糾正不合理用藥情況。 ③臨床藥師明確兒童抗生素應用過程中常存在的問題，如抗生素使用時間長、抗生素聯(lián)用率高等，臨床藥師與目標醫(yī)生進行有效的溝通，明確兒童抗生素應用不合理等問題出現(xiàn)的原因， 在達成共識的情況下制訂相關(guān)年度用藥計劃表以及預期目標，盡量減少抗生素使用率， 減輕抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生風險。④臨床藥師加強對抗生素應用的管理，特別是特殊限制級抗生素的應用， 當在臨床工作中發(fā)現(xiàn)抗生素應用不合理情況及時進行干預。 ⑤加強對患兒及家長的健康宣教， 通過發(fā)放宣傳手冊、PPT 講解、播放視頻等方式詳細介紹抗生素相關(guān)知識， 定期在醫(yī)院內(nèi)開展抗生素專題講座， 提高患兒監(jiān)護人的抗生素認知水平， 向其強調(diào)抗生素相關(guān)腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥的預防方法，避免抗生素的盲目使用或濫用；同時臨床藥師負責提供藥學咨詢服務，為臨床醫(yī)生、患兒家屬解答抗生素應用方面的相關(guān)問題。 ⑥在患兒使用抗生素后注意密切觀察其反應， 若出現(xiàn)不良癥狀，則及時予以對癥治療，通過補充水分、予以微生態(tài)制劑或益生菌等方法控制病情； 臨床藥師根據(jù)患兒的實際情況提出治療方面的建議， 同其他臨床醫(yī)師進行充分的溝通交流，根據(jù)患兒的病因、臨床表現(xiàn)等情況調(diào)整用藥方案。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生情況， 進一步分析相關(guān)危險因素。

②觀察藥學干預實施前、實施后的效果。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，表達方式為（±s），計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，采用Logistic 回歸系數(shù)進行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生情況

80 例使用抗生素治療的住院患兒中，共有30例出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉，發(fā)生率為37.50%，其中輕度腹瀉17 例（56.67%），中重度腹瀉13 例（43.33%）。

2.2 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的單因素分析

除性別、抗生素使用種類外，腹瀉組與無腹瀉組的其他各項指標進行比較， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of antibiotic related diarrhea [n(%)]

2.3 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic 回歸模型中，結(jié)果顯示兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的獨立危險因素為年齡＜1 歲、 抗生素使用時間≥1 周、抗生素聯(lián)用、營養(yǎng)不良、免疫力低下（P＜0.05）。 見表2。

表2 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of antibiotic related diarrhea

2.4 藥學干預效果

藥學干預實施后，患兒的廣譜青霉素應用率、抗生素聯(lián)合使用率、 抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率均較實施前更低，細菌培養(yǎng)標本送檢率則較實施前更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 藥學干預實施前后效果比較[n（%）]Table 3 Comparison of the effect of pharmaceutical intervention before and after implementation[n(%)]

3 討論

抗生素是住院治療患兒應用比較普遍的一種藥物[6]，在臨床治療中具有顯著作用，但是隨著新的廣譜抗菌藥物種類不斷增加， 也出現(xiàn)了一系列需要重視的問題。 抗生素的不合理應用一方面會導致細菌耐藥性增加，進而降低療效，導致病情反復發(fā)作[7-8]，另一方面會導致抗生素相關(guān)腹瀉等不良反應的發(fā)生風險增加，對患兒的生命健康造成危害，浪費醫(yī)療資源。抗生素相關(guān)腹瀉是兒童使用抗生素后比較常見的情況，不僅增加患兒的痛苦，還延長了住院時間[9-10]，加重了家庭經(jīng)濟負擔，因此臨床加強了對預防兒童抗生素相關(guān)腹瀉的重視。

該次研究中，80 例兒童的抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率為37.50%，總結(jié)導致兒童出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉的獨立因素為年齡＜1 歲、抗生素使用時間≥1 周、抗生素聯(lián)用、營養(yǎng)不良、免疫力低下。彭紅霞等[8]研究報道中的抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率（31.1%），且其研究結(jié)果中兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的獨立危險因素（抗生素聯(lián)用、抗生素使用時間≥1 周、患兒年齡<1 歲、營養(yǎng)不良及免疫力低下）與該文一致，證明了該次研究結(jié)果真實可靠。 進一步對導致兒童出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉的獨立因素進行分析：①年齡＜1 歲：嬰幼兒的消化功能還未完全成熟，各種消化酶分泌量較少，還不能較好地適應食物質(zhì)、量的較大變化，且機體對水的代謝旺盛而對水的調(diào)節(jié)力差， 在失水或缺水的情況下會導致水電解質(zhì)紊亂， 同時嬰幼兒的腸壁通透性高，在炎性分泌物的刺激下，腸道蠕動、分泌功能容易出現(xiàn)紊亂，引起腸功能紊亂，最終出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉。 ②營養(yǎng)不良、免疫力低下：此類患兒吸收到的營養(yǎng)物質(zhì)較少，易出現(xiàn)腸道黏膜發(fā)育異常情況，另外腸道上皮細胞的能量長期供應不足會降低增殖能力，對腸道黏膜的修復產(chǎn)生不利影響，進而引起腹瀉；另外此類患兒容易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況，在使用抗生素后會發(fā)生機體功能紊亂情況，引發(fā)腹瀉；患兒的免疫力低下，對外界環(huán)境變化的耐受性較差，腸道功能與微生態(tài)平衡比較脆弱， 在輕微刺激下會出現(xiàn)失衡情況，故會增加抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生風險。③抗生素使用情況： 抗生素使用時間長會破壞患兒腸道內(nèi)正常菌群，減少腸道內(nèi)益生菌的數(shù)量，會導致腸道內(nèi)耐藥菌或霉菌過度繁殖， 破壞腸道菌群的微生態(tài)平衡環(huán)境[11-12]，導致出現(xiàn)腸道炎癥性的病理變化，促使腸道黏膜壞死， 腸道抗藥性喪失會導致多種形式的腹瀉發(fā)生，且抗生素的濫用會對糖、膽汁代謝造成干擾，引起繼發(fā)性腹瀉，降低細胞內(nèi)雙糖酶活性，誘發(fā)抗生素相關(guān)腹瀉。抗生素聯(lián)合應用的種類多，雖然能夠擴大抗菌譜， 但是會增加腸道微生態(tài)失衡風險，且聯(lián)合用藥種類越多，越容易出現(xiàn)抗生素相關(guān)腹瀉[13-14]。這是因為廣譜的抗生素應用不合理會破壞腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，影響糖代謝，糖類在腸道內(nèi)聚集，加上有機酸的影響，會導致滲透性腹瀉的發(fā)生；大量應用抗生素會減少具有轉(zhuǎn)化大腸分泌的刺激物細菌數(shù)量，增加腸道內(nèi)刺激大腸分泌物質(zhì)的濃度，誘發(fā)分泌性腹瀉；另外部分抗生素為胃動素受體的激動劑，可促進腸蠕動速度加快[15-16]，進而導致腹瀉發(fā)生或加重。

為了預防或減少兒童抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生，臨床多采用藥學干預。 由臨床藥師參與藥學干預一方面能夠?qū)股氐膽眠M行點評[17-18]，及時反饋不合理應用情況給相應的臨床醫(yī)師， 能夠提高抗生素的應用合理性； 通過藥學咨詢服務以及治療期間的監(jiān)督能夠有效提高抗生素應用安全性。 此次研究數(shù)據(jù)顯示， 藥學干預實施后的抗生素應用情況較實施前更加合理， 廣譜青霉素應用率、 抗生素聯(lián)合使用率、兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率顯著下降，細菌培養(yǎng)標本送檢率顯著提升， 充分證明了藥學干預的優(yōu)越性。 這是因為藥學干預能夠促進抗生素應用合理性的提高，縮短抗生素應用時間，盡量減少抗生素聯(lián)合應用，合理應用微生態(tài)制劑，故具有較高的預防兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生的效果。

綜上所述， 結(jié)合相關(guān)危險因素開展藥學干預有助于抗生素的合理應用以及兒童抗生素相關(guān)腹瀉發(fā)生率的降低。