綜合醫院多學科診療工作實踐與思考*

鄒曉琦，余 納，戴奇山，鐘 帆，彭 蔚，曹 杰△

(1.廣州市第一人民醫院，廣東 廣州 510180；2.廣州醫科大學附屬市八醫院，廣東 廣州 510440)

醫療是一種連續性，需多方配合完成的行為，多學科診療(MDT)一直以來都貫穿在醫療服務當中。MDT是針對某種臨床疾病，有2個及以上的相關學科進行討論，綜合考慮患者各方面因素，制定最優治療方案的診療模式。MDT以患者為中心，以多學科為依托，可為患者提供個性化的診療方案及高質量的醫療服務，是國內外普遍認可的醫療模式之一[1]。

廣州市第一人民醫院的MDT工作于2013年開始啟動，2017年開展MDT 11例，2018年開展MDT 32例，初期形式是設立門診MDT專病診治團隊，住院患者的MDT工作主要以特殊患者全院會診為主。但該院開展服務例數較少，醫生積極性不高，僅針對單例患者單次病情進行討論，沒有實現疾病的全程管理。2018年開始，從院級管理層面開展引導，在原有的醫療條件下，推動MDT工作的開展，獲得了一定成效，促進了醫療服務質量提升，鼓勵了技術發展，提高了疑難危重疾病的診治能力，推動了學科建設[2]?，F從制度建設、團隊建設、文化建設等方面介紹MDT的實踐方式和成效。

1 開展MDT的實踐

1.1制定規范實施文件 規范化的診療流程和方案是MDT順利開展和深化融合的強大保障[3]。制定醫院MDT工作實施管理辦法，要明確MDT的開展要求、質量要求和獎勵辦法[3]。MDT病種團隊向醫務部備案成立，要求明確納入MDT的患者標準，對全院符合標準的患者需進行MDT討論。要求團隊需要提前報告每例開展MDT的患者，醫務部協助監督MDT專家到位情況、MDT討論記錄和收費等。醫院每年考核MDT病例年診療數量、MDT相關文書及時完成情況、團隊建設能力和MDT診療開展情況，同時將MDT工作納入醫院科主任目標考核的指標，要求科主任積極配合醫院MDT工作。具體考核指標見表1。

1.2MDT團隊建設 MDT要以優勢學科、專家角色為中心,各輔助科室應大力發展MDT相關的邊緣學科、交叉學科,形成以主要病種、主要學科為中心,外延各學科發展的學科群發展核心文化,可以將理論研討、學科共建作為MDT管理文化的有效載體[4]。廣州市第一人民醫院要求開展MDT需備案建立MDT團隊，MDT團隊成員包括首席專家、顧問、專家成員、MDT秘書。團隊以首席專家為牽頭者，制定明確進入MDT討論的患者病種和范圍，確保所有需要討論的病例能夠及時進行討論，確保最終產生以循證醫學為依據和以患者為中心的MDT治療方案。團隊里的專業成員分第一、第二梯隊，當第一梯隊人員無法參與時，由第二梯度人員參與，確保每期進行的MDT討論病例均能獲得該專業的意見。MDT秘書是MDT規范高效運行的必要組成人員，每個MDT診療組設秘書1名，由首席專家指定的該院醫生擔任，負責協調MDT診療相關事項及記錄，管理MDT病例。同時，還鼓勵邀請該院相關領域特聘教授或客座教授作為顧問出席指導和討論。

1.3申報合理收費項目 明確收費標準是可持續開展MDT的重要一環。對于由學科骨干參與的MDT，只有明確了合理的收費標準，才能體現服務價值，獲得患者認可，促進該模式的健康發展。醫院對MDT的成本進行測算，測算內容主要包括專家技術勞務成本、會議場地、水電等能耗成本。按照成本價格向當地發展和改革委員會備案為特需醫療收費項目。廣州市第一人民醫院于2018年申請備案該收費項目，確定該院MDT收費項目價格為890元/例，超過6個?？频?，每個?？圃鍪?00元。開展MDT前需向患者知情告知，并簽署MDT知情同意書，方可開展收費。

表1 MDT團隊建設評價指標

1.4完善文化建設和績效激勵 MDT工作的開展需要院內臨床科室和醫技科室共同配合和參與，但其扁平化、跨學科和組織邊界模糊的結構特點,容易造成團隊成員之間交流不暢[5]。醫院在行政管理層面應予以輔助,消除利益分配不均、組織激勵不充分等帶來的不利影響[1],積極宣傳協作診療工作，形成公平合作的氛圍，有利于各?？婆浜习才艑？乒歉蓞⑴cMDT工作，確保MDT持續良好運轉。為鼓勵專家參與MDT，落實MDT勞務費分配方案，設立MDT建設項目專項經費。(1)每位專家參與1例MDT，即提供100元的績效獎勵；(2)已有前期工作基礎的MDT團隊，經專家評定后，提供團隊建設經費支持；(3)對以MDT工作為基礎產出的成果，如論文、臨床路徑、指南制定等予以相應獎勵；(4)宣傳協作診療文化，對每一期MDT活動，均在院內發布公告，既起到了宣傳院內MDT團隊的效果，也為醫院的規培生、進修生等人員提供了一個學習的渠道，提高學生綜合分析病例和解決問題的能力[6]。

1.5MDT形式醫聯體建設 廣州市第一人民醫院鼓勵MDT形式的對外交流活動，與省部級醫院開展院際沙龍、多中心臨床實驗合作。與下級醫聯體單位，以MDT團隊形式落實幫扶工作。其工作模式有2種：一是團隊在廣州市第一人民醫院，通過遠程會診系統，查閱患者病歷、醫學影像資料，遠程問診討論后，與當地醫生共同完善治療方案；二是建立團隊后，下沉基層，在醫聯體單位開展MDT工作，迅速提高醫聯體單位的病種收治能力。此外，還可以MDT團隊形式開展義診、宣教活動。

2 MDT的效果

2.1MDT服務量提高 醫院在院領導的主導、MDT工作實施管理辦法的引導下，臨床醫技?？茋@醫院的重點學科，迅速組建MDT病種團隊，目前廣州市第一人民醫院共建立了36個MDT團隊，病種范圍囊括了消化系統腫瘤、重型再障移植、泌尿系統腫瘤、重癥感染、輔助生殖、炎癥性腸病等疑難病種。一系列從患者切身利益出發，打破舊的?？票趬?，具有專病特色的MDT模式逐步推開，形成了特色明顯的MDT診療模式。通過優化流程、合理定價和激勵，團隊配合的積極性提高[7]，MDT服務的可持續性提高，使越來越多的患者能夠獲得MDT服務,該院MDT服務量迅速上升。2018年該院僅開展32例，2019年迅速提高至480例，2020年則為691例患者提供了MDT服務。

2.2改善醫療質量 MDT團隊定期討論，各專科醫生的溝通效率得到提高，診斷方法趨向精準化，治療模式趨向疾病全周期，有效改善醫療質量[8]。消化系統腫瘤MDT團隊形成了消化內鏡中心-胃腸外科-腫瘤科的全周期、規范化診療流程。前列腺癌MDT團隊引進標本染色技術，標本在術中染色，有助于病理科精準判斷腫瘤標本的切緣，通過比對磁共振(MR)、超聲的位置精準穿刺。造血干細胞移植后的患者免疫功能低下且反復住院，容易出現重癥復雜感染及多重耐藥菌感染，可通過MDT，綜合影像學、支氣管纖維鏡、病灶活檢、病原菌培養及NGS等手段明確病原菌，指導臨床治療，避免過度用藥，提高患者總體生存率。

2.3提高學科病例組合指數(CMI) CMI可作為綜合性醫院MDT績效評價的有效指標，科室及醫生MDT參與度越高，其CMI越高[9]。廣州市第一人民醫院開展MDT的學科CMI逐年提高，其中胃腸外科CMI從2017年的1.41提高至目前的1.44；肝膽外科CMI從2017年的1.71提高至目前的1.81；神經內科CMI從2017年的1.15提高至目前的1.49?？梢?，通過MDT工作的開展，各學科強化?？铺厣鞔_亞?？频陌l展與人才培養，以病種為中心，做專做細；團隊積極開展最新臨床指南學習，各學科加強溝通，相互啟發，疾病診斷治療水平不斷提高。團隊及時登記總結MDT病例資料，建立MDT病例數據庫，下一步可開展病種大數據研究，明確專病診療流程和措施規范[10]，有助于相關病種的臨床研究、教學培訓的開展。

2.4提高醫聯體協作水平 遠程MDT模式積極應用于廣州市第一人民醫院緊密型醫聯體和醫療聯盟合作當中。廣州市第一人民醫院從2018年開始啟動與西藏波密、新疆等地的遠程協作項目，每月與西藏波密、新疆等地開展遠程MDT約50例次。該院高水平臨床重點專科醫學影像科通過遠程閱片平臺，安排專班人員，負責受援醫院的急診閱片和MDT工作，年均出具影像報告600余例次，會診了多例危重病例。該院卒中中心借助醫聯體遠程醫療系統平臺，與醫聯體建設單位白云區第二人民醫院推廣了卒中病種的遠程閱片培訓會；與老年醫學專科聯盟單位廣州市老人院，開展了“互聯網+護理服務”的遠程護理會診工作。通過使用這種“多學科、短距離、高效率”的交流方式，提高了醫療服務體系的運作效率，促進了各醫療協作單位間的診治標準化和資源共享，提升了基層醫療機構的服務能力。

3 MDT發展問題討論

3.1優質資源不足 目前，醫療的主要矛盾是有限的公立醫院資源與巨大的患者醫療需求之間的矛盾。在當前的醫療環境下，醫院側重的是如何讓更多的患者得到及時救治，傳統的診療模式勉強能滿足這點且占用醫療資源少，而MDT項目則會占用較多的醫療資源[5]。大范圍推廣MDT時，如參與MDT的成員水平不足時，會影響整體MDT質量。MDT合作沒有預期的成果實現也會給團隊帶來負面影響，不利于MDT的發展[2]。學科可以通過MDT促進亞專科人才的培養，通過專家帶教亞?？乒歉傻姆绞?，在MDT越做越精、越做越深入的同時，使?？乒歉傻臉I務水平也越來越高。

3.2內涵質量控制難 目前，MDT的考核體系主要圍繞在形式和產出[11]，MDT的效果多選用治療效果指標進行評價,如治愈率、好轉率、確診率、死亡率、再次住院率等[12],但不同學科的特點和疾病個體的差異性決定了內涵質量控制的難度，MDT具體的內涵質量缺乏標準質量控制，需要考慮如何進一步規范內涵質量，提高對MDT服務質量的管理，多方位評價MDT模式的可行性和效益。這方面的質量應由MDT的首席專家和顧問做好客觀評估和控制。

3.3疾病全周期數據管理難 MDT是一項服務于疾病全周期的模式，進行過MDT的患者再次入院，廣州市第一人民醫院信息系統會提示患者在該院歷史病歷中有MDT討論記錄，以確保本次主管醫生參考并持續追蹤患者的MDT診療方案。但目前MDT還缺乏完善的信息系統支撐，收集病例全周期信息的工作量較大。由于醫院此前的信息系統不完善，多個系統為信息孤島，病歷信息結構化水平低，搭建信息集成平臺的難度較大。在醫療信息大數據時代，逐步完善信息平臺建設，是減輕醫生病歷信息管理負擔的重要措施。構建臨床MDT病種數據中心將為學科病種的精細化管理和開展相關臨床研究提供有力的數據支撐。

4 小 結

MDT不但使醫院資源得到有效的優化整合，醫護人員多學科協作意識及規范化治療水平增強，還能使學科水平不斷提高，醫療服務得到持續改善，為疾病治療保駕護航。今后還需要進一步提高醫院大數據處理水平，利用信息化手段，從流程和病歷管理方面減輕醫生的負擔，構建臨床MDT病種數據中心，為學科病種的精細化管理和開展相關臨床研究提供有力的數據支撐。同時，還需要多方位評價MDT模式的可行性和效益，使MDT工作持續改進。