人纖維蛋白黏合劑在婦科腹腔鏡手術中的應用研究

黃 穎，范 媛

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院：1.婦科腫瘤科；2.藥學部，湖北 武漢 430030)

人纖維蛋白黏合劑含有纖維蛋白原及凝血酶成分，具有封閉傷口，促進愈合的作用[1]，可輔助用于處理燒傷創面、普通外科腹部切口、肝臟手術創面和血管外科手術創面的滲血。在婦科良性或惡性腫瘤的根治性腹腔鏡術中，由于三、四級手術難度高、創面大，發生各種并發癥(如術后出血、感染發熱或腸粘連腸梗阻等)的概率相對較高[2-3]。因此，術中采取適當的止血及預防粘連措施，可以降低相關并發癥的損傷，具有現實臨床意義。本研究通過回顧性對照分析，對接受婦科腹腔鏡手術患者術中使用人纖維蛋白黏合劑的臨床療效和安全性進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照入排標準回顧性選取2018年5-12月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院行婦科腫瘤腹腔鏡手術的住院患者作為研究對象。經篩選，共納入符合條件的患者100例。其中，術中使用人纖維蛋白黏合劑者50例，納入試驗組；術中未使用人纖維蛋白黏合劑者50例，納入對照組。所有患者在術中均接受了常規腹腔清理。本研究為回顧性研究，已獲得本院醫學倫理委員會批準(批件號：TJ-IRB20220166)。納入標準：(1)患者意識清楚，能夠正常溝通；(2)患者接受三級或四級手術且術后需留置腹腔引流管或陰道引流管[分級依據為《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》和《婦科內鏡診療技術管理規范(2013年版)》]；(3)手術方式以腹腔鏡為主，可以為單純腹腔鏡、伴有部分宮腔鏡或經陰道手術步驟；(4)為減少手術效果異質性干擾，所有納入病例的手術者應為同一人且具備三、四級手術資質；(5)術后引流管無中途脫管情況，為常規醫囑狀態下拔管。排除標準：(1)術中使用其他具有封閉傷口、促進愈合藥物；(2)接受開腹手術者；(3)術后為宮腔引流管或未留置引流管；(4)合并有嚴重內科疾病，包括風濕病、心臟病和高血壓等；(5)術前有感染性疾病或者感染跡象者。

1.2方法

1.2.1手術期清理措施及藥物使用方法 試驗組藥物使用方法：提前將人纖維蛋白黏合劑(護固萊士，上海萊士血液制品股份有限公司)中的纖維蛋白原(100 mg)溶于2 mL注射用水(護固萊士產品自帶)，配置在30～37 ℃下進行，應避免劇烈震蕩產生氣泡。將凝血酶(1 000 IU)溶于2 mL氯化鈣溶液(40 mmol/L)(護固萊士產品自帶)，混合均勻。兩者配制中不可混用注射器。隨后將2種藥液分別置于2個注射器內，連接“Y”形一次性使用腔鏡導管備用。完成常規腹腔清理后，通過腔鏡通道將藥液均勻滴灑在手術野內或根據術中不同情況將藥液滴灑在盆壁或盆腔覆膜面較高處，使藥液從高處自然流下覆蓋手術創面，在創面上形成乳白色薄膜狀物。整個過程嚴格按照無菌原則操作。對照組處理：完成常規腹腔清理后，未做人纖維蛋白黏合劑處理。

1.2.2評價指標 比較試驗組和對照組的患者術前、術后情況，包括術后3 d內每天最高體溫(水銀溫度計測量)，術后5 d內每天引流量及總引流量(轉量杯后平視液面刻度測量)，引流時間，術前與術后第3天外周靜脈血白細胞計數、中性粒細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白和鉀離子等。以標準穿刺法在肘正中靜脈采集非溶血靜脈血，采血量分別為血常規1～2 mL，血生化4～6 mL至試管負壓完全消失，當日送檢。

2 結 果

2.12組一般資料比較 試驗組與對照組在年齡、手術級別和引流方式等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。2組一般資料見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2總體或分層后各組間引流量和引流時間比較 總體上及手術分層后，試驗組與對照組間的總引流量、第1～5天日引流量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。三級手術與四級手術間的總引流量比較差異有統計學意義(P<0.01)；三級手術與四級手術的試驗組、對照組總引流量分別比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。總體上及手術分層后試驗組與對照組間的引流時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。三級手術與四級手術間的引流時間比較差異有統計學意義(P<0.01)；三級手術與四級手術的試驗組、對照組引流時間分別比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。采用陰道引流的試驗組引流時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組總引流量小于對照組，但差異無統計學意義(P=0.062)；試驗組第4天引流量小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 總體或分層后各組間引流量和引流時間比較[M(P25,P75)]

續表2 總體或分層后各組間引流量和引流時間比較[M(P25,P75)]

2.3總體或分層后各組間術后體溫比較 無論是總體還是手術分層后，試驗組與對照組間術后第1天體溫差異均無統計學意義(P>0.05)，第2、3天試驗組體溫低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 總體或分層后各組間術后體溫比較

2.4總體或分層后各組間術前、術后血液指標比較 總體及手術分層后試驗組與對照組間的術前、術后白細胞計數、中性粒細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、鉀離子濃度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。總體上術前與術后白細胞計數、中性粒細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、鉀離子濃度比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。手術分層后，三級手術術前與術后白細胞計數、中性粒細胞計數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，紅細胞計數、血紅蛋白、鉀離子濃度比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；四級手術術前與術后白細胞計數、中性粒細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、鉀離子濃度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 總體或分層后各組間術前、術后血液指標比較

組別血紅蛋白(x±s,g/L)術前術后鉀離子濃度(x±s,mmol/L)術前術后總體114.0±19.798.3±17.1a4.02±0.303.87±0.32a 試驗組112.0±19.598.7±13.64.05±0.283.91±0.31 對照組116.0±20.097.9±20.24.00±0.313.84±0.33三級手術113.0±22.399.1±19.7a4.01±0.303.86±0.30a 試驗組113.0±21.2101.0±12.23.98±0.243.87±0.26 對照組114.0±23.398.0±23.74.03±0.343.85±0.32四級手術115.0±16.797.5±14.0a4.04±0.303.89±0.35a 試驗組112.0±18.597.3±14.54.10±0.313.93±0.34 對照組119.0±12.797.8±13.63.94±0.243.82±0.36

3 討 論

護固萊士是一種國產外用凍干人纖維蛋白黏合劑，由健康人的血漿經分離提純人纖維蛋白原和人凝血酶，去除和滅活脂包膜病毒和非脂包膜病毒后凍干制成[4]，具有可靠的病毒安全性，人體組織相容性較好。目前，國內的藥用類人血漿蛋白制品工藝成熟、質量可靠、使用安全、穩定性好，已廣泛應用于臨床[5]。纖維蛋白膠的止血機制是通過凝血酶激活纖維蛋白原，利用人體自身止血機制的最后一步，使纖維蛋白原聚合形成穩定的纖維蛋白網狀結構[1]。制備好的凍干人纖維蛋白黏合劑是有流動性的液體膜狀物，具有一定的延展性和彈性，在物理作用堵塞滲血點的同時也可以均勻覆蓋于手術野，包括高低不平的組織面和組織縫隙，保證進一步減少手術中滲血。纖維蛋白黏合劑覆蓋于組織創面起止血功能的同時，還能促進組織生長而發揮修復作用，并將正常組織與創傷組織隔離，從而保護創傷組織，減少組織液滲出，以減少腹腔粘連[6]。此外，人纖維蛋白黏合劑還能被人體降解、吸收和代謝[7]。

腹腔鏡術在我國廣泛應用于外科手術中，已在婦科、骨科、眼科、普通外科、腦外科、心血管外科和肝外科等取得了滿意的效果[8-10]。婦科腹腔鏡術涉及解剖范圍廣，手術中對組織多有擠壓和牽拉，對于明顯的活動性出血多可以采取直接縫合止血、超聲刀止血、壓迫止血或墊片修補等，但是對于微小的針孔漏或小范圍滲血使用以上止血方法則會加大術中的組織創傷和滲出，效果不佳[11]。婦產科腹腔鏡術中常采取患者頭低仰臥截石體位，導致術中殘余的腹腔沖洗液、積血、腔隙中的分泌物、滲出液等無菌性壞死物質難以排出體外[12]。術中產生的液體殘留在腹腔內會導致患者出現一系列不良生理性變化[13]。其中，術后吸收熱是最常見的并發癥，其會加快代謝，增加能量消耗，降低患者免疫力，影響消化系統，增加患者疲乏感，影響術后恢復[14]。所以，在術中減少滲血和組織液滲出對患者預后具有積極作用[15]。

本研究采用迭代取樣法，構造了真實數據的空分布，比正態分布和非參檢驗更具可靠性。試驗組和對照組間的一般臨床特征如年齡、手術等級、引流方式等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，表明2組間基線一致性良好。大部分臨床指標組間雖有差別，但差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與樣本量較少有關。本研究中，盡管試驗組和對照組間的術后總引流量和引流時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但在分層后，三級手術與四級手術的試驗組、對照組總引流量分別比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；三級手術與四級手術的試驗組、對照組引流時間分別比較，差異均有統計學意義(P<0.01)；采用陰道引流的試驗組引流時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組總引流量和第4天引流量小于對照組。使用護固萊士可減小三、四級手術間總引流量和引流時間的差異，并直接減少術后的陰道引流量，一定程度上表明護固萊士能降低組織液滲出，從而減少引流量。無論是總體還是手術分層后，試驗組與對照組間術后第1天體溫差異均無統計學意義(P>0.05)，第2、3天試驗組體溫低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。一般情況下，無感染性疾病患者術后第1天的發熱多與組織液吸收引起的機體反應或手術輔料相關的超敏反應有關，而術后若發生感染，則體溫升高通常發生于術后的第2、3天。2組間三、四級手術在術后第1天體溫均無差異，說明人纖維蛋白黏合劑與人體組織相容性好，無超敏反應或免疫排斥反應，并能通過減少滲出和預防滲血來降低術后吸收熱。術前和術后比較，三級手術的白細胞計數及中性粒細胞計數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而四級手術上述指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，表明四級手術的復雜程度、難度和風險度都高于三級手術，且對患者的創傷也遠大于三級手術。試驗組與對照組間術后血液檢查結果比較均無差異，再次說明人纖維蛋白黏合劑對人體組織無傷害，能被降解和吸收代謝，且不會引起炎性反應。

本研究仍存在不足之處：(1)納入患者均為初次手術，無法觀察護人纖維蛋白黏合劑是否具有抗組織粘連作用。李敏哲等[16]的研究中，有3例患者在腹腔鏡直腸癌術后10～18個月復發，再度開腹手術發現腹腔內無明顯粘連。(2)本研究樣本量較小，研究結果需要更大樣本量和更高質量的臨床研究進一步驗證。

綜上所述，在婦產科腹腔鏡術中使用人纖維蛋白黏合劑可以一定程度上降低患者術后發熱的概率，減少術后引流量，且人體使用后無發熱反應，提示人纖維蛋白黏合劑是一種安全、有效的手術止血與預防粘連的生物制劑。