重慶市三甲醫院ICU護士對患者早期活動的知信行現狀及培訓需求調查*

高汝琪，楊睿琦，張傳來，周建珍，李 霞，佘致斌，甘秀妮△

(重慶醫科大學附屬第二醫院:1.護理部；2.ICU，重慶 400010)

早期活動是指采用物理或新技術方法，為入住重癥監護室(ICU)72 h內的患者開展循序漸進的身體功能鍛煉和物理治療[1]。它可以縮短患者的ICU住院時間及機械通氣時間，降低譫妄、ICU獲得性衰弱(ICU-AW)等并發癥發生率，提高患者出院后的生活質量[2-3]。雖然研究已證實，在ICU中開展早期活動是安全可行的[4-5]，然而早期活動在ICU患者中的應用并不廣泛[6-7]，開展過程中存在諸多阻礙因素。有研究發現，阻礙早期活動開展的前3位原因分別是：工作人員態度、缺乏知識和培訓、患者鎮靜。教育培訓是克服現有障礙最常用的干預策略，制定針對性的教育培訓計劃可降低護士的感知障礙[8-9]。護士作為ICU患者早期活動的直接參與者與實施者，其知信行水平將會直接或間接影響早期活動在ICU的開展。目前的研究大多針對ICU護士對患者早期活動的知信行水平調查，缺乏全面、系統的知信行與培訓需求的聯合調查。因此，本研究旨在調查ICU護士對患者早期活動的知信行水平并分析其影響因素，了解臨床護理人員的培訓需求，以便采取針對性的培訓措施，為臨床教育培訓與管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1調查對象 采用便利抽樣法，于2020年10-12月選取重慶市8所綜合性三級甲等醫院的ICU護士作為研究對象。根據樣本量粗略估計法，多元回歸分析要求樣本量為其分析因子數的10～20倍[10]，本研究調查問卷共25個條目，預設失訪率20%，樣本量最少為300份，最終收回436份問卷。納入標準：(1)在職、注冊護士；(2)在ICU工作1年及以上。排除標準：(1)規培、進修護士；(2)因病假、事假或外出進修、學習無法參與調查者。

1.2方法

1.2.1調查工具 (1)一般資料調查表。由研究者自行設計，包括性別、年齡、ICU工作年限、學歷、是否為教學醫院、是否為ICU專科護士、有無患者早期活動相關規范、ICU患者早期活動參與人員情況、有無進行多學科共同查房、是否接受過早期活動相關的知識培訓及培訓意愿等。(2)ICU護士對患者早期活動的知識、信念、行為及培訓需求調查問卷。問卷依據知信行理論，參考查麗玲等[11]的《ICU護士對患者早期活動的知信行問卷》，結合早期活動相關指南共識及文獻基礎上自行設計，經護理及康復專家評議修訂而成。知信行問卷共包括3個維度，25個條目，分別為患者早期活動知識維度(11個條目)、患者早期活動信念維度(7個條目)、患者早期活動行為維度(7個條目)。知識部分為判斷題形式，設“是”“否”“不清楚”3個選項，正確計1分，錯誤或選擇不清楚計0分，共11個條目，合計11分，分數越高，說明知識水平越高。態度部分為Likert-5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次記為1～5分，總分7～35分。分值越高表明護士對患者早期活動的信念越好，接受意愿度越高。早期活動行為是指ICU護士對患者實施早期活動的情況，采用Likert-5級評分法，對行為的自我評判從“從不”到“總是如此”依次記為1～5分，總分7～35分。分值越高表示ICU護士實施患者早期活動的行為越好。培訓需求調查表包含20個條目，均為單選題；期望的培訓方式為多選題及開放性問題(培訓的期待和建議)。問卷經6名專家評議，包括4名ICU護理專家(主任護師、副主任護師各1名，工作年限大于10年的主管護師2名)，1名醫療專家(副主任醫師)，1名康復專家(主任醫師)，最終測得內容效度為0.872。便利抽取50名ICU護士進行預調查，測得知識、信念、行為維度的Cronbach′s α系數分別為0.72、0.84、0.90。培訓需求問卷Cronbach′s α系數為0.976，總問卷的Cronbach′s α系數為0.87，該問卷信效度良好。

1.2.2資料收集方法 采用“問卷星”平臺進行調查，研究者在調查前與被調查單位ICU護士長取得聯系，征得同意后，進行問卷的發放與回收，護士在線答題，所有信息填寫完整才能提交問卷。本次調查共回收問卷436份，有效問卷424份，有效率為97.24%。

2 結 果

2.1一般資料 424名ICU護士中，男49名(11.6%)，女375名(88.4%)；學歷：中專1名(0.2%)，大專47名(11.1%)，本科356名(84.0%)，碩士及以上20名(4.7%)；191名為ICU專科護士(45.0%)；57.1%的護士接受過早期活動培訓，98.1%的護士愿意參加ICU患者早期活動的培訓。調查的8所三甲醫院中，7所為教學醫院，63.0%的護士所在ICU有早期活動相關規范，71.9%的護士所在ICU有進行多學科共同查房。ICU患者早期活動的參與人員依次為：ICU護士97.2%，醫生80.0%，康復理療師73.8%，呼吸治療師14.6%，家屬30.2%，護工4.7%。

2.2ICU護士對患者早期活動知識、信念、行為不同維度得分情況 本研究424名ICU護士早期活動知識維度平均得分為(8.25±1.86)分，信念維度平均得分為(31.46±3.72)分，行為維度平均得分為(21.90±5.90)分。

2.3ICU護士對患者早期活動實踐能力培訓需求狀況 本調查結果顯示，242名(57.1%)ICU護士參加過早期活動相關培訓，416名(98.1%)護士愿意參加早期活動的相關培訓。床旁示教(88.9%)、知識培訓班(87.3%)、康復科人員指導(81.8%)是排名前三的護理人員希望得到培訓的主要途徑。臨床護理人員對ICU患者早期活動相關培訓內容的需求較高，主要包括線路與管道的管理[(4.46±0.68)分]、實施早期活動時的潛在問題及解決方案[(4.46±0.68)分]、人員之間如何配合[(4.44±0.69)分]。見表1、表2。

表1 ICU護士對患者早期活動的培訓方式意愿情況(n=424)

表2 ICU護士對患者早期活動實踐能力培訓內容需求評分分)

2.4ICU護士對患者早期活動的知識、信念、行為單因素分析 見表3。

表3 ICU護士對患者早期活動的知識、信念、行為單因素分析分)

續表3 ICU護士對患者早期活動的知識、信念、行為單因素分析分)

2.5ICU護士對患者早期活動的知識、信念、行為的多因素分析 以ICU護士對患者早期活動的知識、信念及行為得分作為因變量，將單因素中有統計學意義的因素作為自變量(賦值情況見表4)，進行多元線性回歸分析(α進入=0.05，α剔除=0.1)。見表5。

表4 自變量賦值

表5 ICU護士對患者早期主動活動的知識、態度、行為的多因素分析

3 討 論

本研究調查結果顯示，ICU護士對患者早期活動的知識、信念較好，實施行為較差。知識得分為(8.25±1.86)分，合格率為76.1%；信念維度平均得分為(31.46±3.72)分，條目均分均在4分以上，表明信念較好；行為維度平均得分為(21.90±5.90)分，條目均分均在4分以下，其信念與行為不一致，這與李朝陽等[12]的調查結果一致。ICU護士對患者早期活動知識掌握較好，這可能是因為近年來開展了ICU患者的早期活動知識講座，傳播了循證證據，管理者將相關內容納入考核之中，從而提升了護士的知識水平[6]。季夢婷等[13]研究發現，護士信念與行為不一致，行為方面得分最低的是“協助機械通氣患者下床活動”(2.66±1.22)分，對機械通氣患者的早期活動行為較差，導致這一現象的原因由多方面構成，較為常見原因是護士受傳統護理理念制約，擔心發生不良事件。為這類患者進行早期活動難度較大，缺乏標準化早期活動方案和系統性的指導[14-15],導致護士不知道如何正確而有效地開展早期活動。此外，國外ICU患者早期活動是以多學科合作方式開展，而我國ICU患者早期活動仍處于起步階段，護士是早期活動的主要實施者與參與者，為患者實施早期活無疑增加了護士的工作量[12]。護理工作的變革需要一個接受的過程，這導致目前實施行為較差。康復專業人員的缺乏和輔助活動設備配備不足，也會影響早期活動的開展。因此，建議組建多學科康復團隊，引進先進輔助活動設備，以解決人員匱乏帶來的困擾；實施獎勵激勵政策，提高醫務人員的參與積極性，從而提高早期活動的開展率。

教學醫院、所在ICU有早期活動相關規范、多學科共同查房的護士，對患者早期活動的行為得分更高。教學醫院承擔著醫療、教學、科研三大重任[16-17]。本研究顯示，教學醫院護士對患者早期活動的行為較好，這與JOLLEY等[18]的研究結果相似，教學醫院是患者早期活動水平的影響因素之一。教學醫院擁有完善的管理制度和嚴格的工作要求，重視ICU的質量監管，對ICU護士的崗位職責要求明確。其在臨床實踐和言傳聲教中，以“傳幫帶”的方式逐步建立ICU康復文化，踐行護士對患者早期活動的行為。所在ICU有早期活動相關規范、多學科共同查房的護士，早期活動的行為得分更高，說明有早期活動相關規范和多學科共同查房對早期活動的行為有著積極影響。研究證明[19-20]，即使是面對病情復雜的患者，也可以使用標準化流程安全有效地實施早期活動。標準化流程可以幫助臨床實踐者有序、有效、同質地開展早期活動。因此，各醫療機構可在循證基礎上，結合本科室實際情況制定切合實際的早期活動相關規范或方案。同時，多學科共同查房能促進各學科之間的有效溝通與協作，為患者康復計劃的制定提供共同討論的機會，建議每天多學科查房，及時對患者的康復目標進行更新與調整，并定期召開基于案例的互動教育會議，建設良好的ICU康復文化氛圍[21]。

接受過培訓及培訓意愿強烈的護士，其對患者早期活動的知識、信念、行為較好。本研究結果顯示，接受過培訓的護士對患者早期活動的知信行得分更高，這與張川林等[22]的研究結果相似。護士接受培訓后增加了知識儲備，在學習中潛移默化地改變對患者早期活動的態度，從而更有信心地將知識付諸實踐。愿意參與早期活動知識培訓，說明護士的學習積極性高。近年來，國內外早期活動最前沿的信息動態更新迅速，臨床護士對新知識的需求與日俱增，護士以往的知識儲備和工作經驗難以勝任當前的護理工作。學習動機是激發、維持并引導行為朝向學習目標的一種內部心理過程或內部心理狀態，其強度影響培訓效率，當動機處于中等程度被激發或喚起時，學習效果最佳[23]。提示護理管理者應關注臨床護士的學習動機與需求，重視早期活動知識和技能的針對性培訓。

應根據培訓需求，制定針對性的教育培訓計劃。本研究調查結果顯示，98.1%(416/424)的護士愿意參加早期活動的相關培訓，培訓意愿強烈。在培訓內容需求中，主要包括對患者早期活動時線路與管道的管理、實施早期活動時的潛在問題及解決方案、人員之間如何配合，這與KIM等[9]的調查結果相似。說明護士希望學習早期活動應該如何實施和管理，注重提升專業技能并運用于臨床。在培訓方式上，床旁示教(88.9%)，知識培訓班(87.3%)，康復科人員指導(81.8%)是護理人員希望的主要培訓途徑。說明臨床護理人員希望通過系統地學習早期活動相關知識并得到專業人員的指導，從而更加安全、規范地為患者進行早期活動。提示管理者可根據培訓需求，舉辦早期活動知識培訓班，重視早期活動的實施與安全管理的培訓，將理論知識和臨床實踐相結合，進行床旁示范教學。同時，與醫生、康復科人員一起做好多學科交叉聯合培訓，提高護士的積極性與參與度，從而促進早期活動在ICU的推廣和運用。

本研究存在一定局限性。首先，在多元線性回歸分析中，擬合優度偏低，可能是因為本研究通過抽樣調查的方法獲取截面數據，樣本量較大，還可能因為未納入關鍵性的自變量，導致得到的回歸函數具有較低的擬合優度[24-25]。其次，本次調查僅抽取了重慶市的8所三級甲等綜合性醫院，未涉及其他地區、不同等級的醫院，代表性不足。未來的研究可考慮進行多中心、不同等級醫院、多學科、大樣本的調查研究。

早期活動是ICU患者早期康復的最佳選擇，ICU護士作為主要實踐者發揮著重要作用。本研究表明，ICU護士對患者早期活動知識、信念較好，行為不理想，培訓需求較大，尤其在臨床實施與管理方面。培訓作為影響因素之一，提示管理者應根據培訓需求制定針對性的培訓方案，采取多學科聯合培訓的方式做好教育培訓工作。同時，可借鑒教學醫院的管理模式，鼓勵多學科共同查房，為患者制定個性化、安全的早期活動方案，保證ICU患者早期活動規范、有序地開展。