rt-PA治療醒后缺血性卒中出血轉化的危險因素分析*

陳雅芳，張金英，卓識途

(福建醫科大學附屬第二醫院神經內科，福建 泉州 362000)

卒中又稱急性腦血管病，包括出急性血性卒中和急性缺血性卒中，急性缺血性卒中占比較大，急性出血轉化性卒中相對較少。卒中的致殘率高、病死率高，是我國人口死亡的第一位原因，也是世界第二位死亡原因[1]。醒后急性缺血性卒中是指睡前無急性缺血卒中，醒時發現急性缺血性卒中的患者，其發病時間不確定，在急性缺血性卒中患者中約占1/4[2]。對于急性缺血性卒中患者而言，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是目前公認的靜脈溶栓治療發病4.5 h內最安全且有效的藥物[3]。然而，rt-PA治療最常見、最危險的并發癥是出血轉化[4]。越來越多的研究證實，應用多模式核磁共振成像(MRI)指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中，有效且安全，能提高靜脈溶栓率，在臨床上應用越來越廣[5]。對于醒后急性缺血性卒中患者，由于時間不明確且較長，應用多模式MRI指導rt-PA治療的出血轉化發生率如何，以及出血轉化的危險因素有哪些，目前國內外相關報道相對較少。因此，本研究將對本院的多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中的臨床資料進行分析，進而探討該治療的出血轉化危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年2月至2021年12月收治的醒后急性缺血性卒中患者作為研究對象，患者均應用多模式MRI指導rt-PA治療。根據2018中國急性缺血性卒中診治指南標準，確定急性缺血性卒中、醒后急性缺血性卒中的診斷標準及rt-PA治療的禁忌證及適應證[6]。入選標準：起病時間大于4.5 h，小于10 h的醒后急性缺血性卒中患者；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分小于或等于8分；年齡18～80歲；頭顱MRI彌散加權成像(DWI)/液體衰減反轉恢復(FLAIR)不匹配；簽署知情同意書。排除標準：起病時間小于或等于4.5 h的醒后急性缺血性卒中患者；既往有遺留“偏癱”等神經功能缺損的腦血管病后遺癥患者。該研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2方法 采用rt-PA(德國勃林格殷格翰藥業公司)治療，給予rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)。其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續微泵滴入60 min治療。治療后24 h復查頭顱計算機斷層掃描(CT)，若排除出血轉化，給予缺血性腦卒中二級預防。每例患者由專人收集。收集患者年齡、性別、腦血管病危險因素[如高血壓、糖尿病、心房顫動(房顫)等]、Toast分型、頭顱影像學指標等詳細的臨床資料。出血轉化評定：根據復查頭顱CT檢查結果，明確是否有出血轉化評定。根據有無出血轉化，將研究對象分為出血轉化組和無出血轉化組。

2 結 果

2.1臨床資料比較 36例患者中，出血轉化3例(出血轉化組)，無出血轉化33例(無出血轉化組)。2組間性別、高血壓、糖尿病、房顫、溶栓前NIHSS評分、溶栓前血壓、溶栓后2 h血壓、溶栓前國際標準化比值(INR)、溶栓前血糖、溶栓前低密度脂蛋白等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組在年齡方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料比較

2.2出血轉化危險因素多因素分析 出血轉化組患者更多為老年患者，2組患者臨床特征的不平衡，可能會混淆年齡和出血轉化之間的關系。為研究年齡是否是出血轉化的獨立因素，將靜脈溶栓后出血轉化作為因變量(無出血轉化賦值0，有出血轉化賦值1)，年齡、性別、溶栓前NIHSS評分、高血壓、糖尿病、房顫作為自變量進行二元logistic回歸分析，結果顯示，年齡為出血轉化的獨立危險因素(B=71.022，SE=73.94，χ2(Wald)=5.637，P=0.04，OR=1.23，95%置信區間為0.169～8.96)。

3 討 論

缺血性卒中嚴重危害人們的健康。多項研究顯示，缺血性卒中發生導致腦組織缺血、缺氧壞死，且隨著時間延長，壞死范圍越來越大。因此，早期開通堵塞血管是治療缺血性卒中的關鍵[7-9]。rt-PA治療缺血性卒中為臨床上首選的治療方案，可有效開通堵塞血管，但靜脈溶栓可能增加出血轉化的風險。出血轉化風險不僅阻礙了臨床上靜脈溶栓的開展，且危及患者生命。通過多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中有效，但醒后急性缺血性卒中靜脈溶栓出血轉化風險如何，有哪些因素可能導致出血轉化風險增加，尚有待明確。開展rt-PA治療醒后急性缺血性卒中出血轉化的危險因素研究，具有重要的臨床意義。

本研究中，多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者36例，共3例發生出血轉化，發生率約為8.33%，高于歐洲急性卒中協作研究Ⅲ等大型臨床研究的2.4%[10]，但后者的靜脈溶栓時間窗為4.5 h內，而本研究的靜脈溶栓時間窗為4.5～10 h。

本研究結果顯示，年齡是多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者出血轉化的危險因素，這也得到國內外許多研究的支持。FAN等[11]研究了發作4.5 h內接受rt-PA藥物治療的306例急性缺血性卒中患者，結果顯示，年齡大于或等于68歲會增加rt-PA給藥后出血轉化的風險。這可能是因為患者年齡越大，血管動脈硬化加劇，血管壁的脆性增大，通透性增加，當血栓被rt-PA治療溶解后容易出現再灌注損傷，更容易發生出血轉化。

本研究中，不論是單因素分析還是多因素分析，溶栓前NIHSS評分均與醒后急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療出血轉化無關，這與YANG等[12]的報道結果類似。后者對超過6 h窗口且入院時有嚴重神經功能障礙(NIHSS評分為大于或等于11分)，給予rt-PA局部溶栓治療后，患者癥狀明顯改善，復查CT未見出血轉化，2周后均恢復良好。也有學者認為，基線NIHSS評分大于17.5分為急性缺血性卒中患者靜脈溶栓出血轉化的獨立危險因素，這與本研究結論不一致，可能是因為本研究入組患者溶栓前NIHSS評分小于或等于8分。

魏衡等[13]收集143例發病4.5 h內、行rt-PA靜脈溶栓且臨床資料完整的急性缺血性卒中患者作為研究對象,通過單因素和logistic回歸分析篩選靜脈溶栓后發生出血轉化的危險因素。結果顯示，房顫為靜脈溶栓后出血轉化的危險因素(P<0.05)。張鳳英等[14]報道，糖尿病是rt-PA靜脈溶栓治療出血轉化的危險因素。其選取86例靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者臨床資料進行研究,其中14例靜脈溶栓后發生腦出血轉化。多因素分析結果顯示，糖尿病是急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后發生出血轉化的獨立危險因素。鄭偉等[15]分析120例靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，發現出血轉化性患者28例。多因素logistic回歸分析顯示，合并高血壓是急性缺血性卒中患者溶栓治療后出血轉化性轉化發生的危險因素。本研究中，不論是單因素分析還是多因素分析，房顫、糖尿病、高血壓均與醒后急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療出血轉化無關，這可能是因為本研究病存在單中心、取材區域少、病例數較少等局限，今后將繼續收集病例開展進一步研究。

綜上所述，年齡是多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者出血轉化的危險因素，臨床上應多加重視，提前防范。