神經導航下血腫穿刺引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血的效果比較*

席海鵬，尋仁德，鐘鄂軍，呂 立，屈洪濤

(南華大學附屬第一醫院神經外科，湖南 衡陽 421000)

隨著物質生活水平的不斷提高，人們的生活方式及飲食結構發生重大變化，加之我國人口老年化步伐加快，腦血管疾病發生率逐年增加，且有年輕化趨向[1-2]。高血壓性腦出血(HICH)是臨床常見的多發病，通常發病急、病情重，具有較高的致死和致殘風險，是威脅我國中老年人群生命安全的主要殺手[3-5]。有研究報道，HICH致死率高達40%～50%，近半數患者在發病24 h內死亡，只有28%～35%的幸存者有獨立生活能力，致殘率達50%～85%[6-7]。由于我國具有龐大的人口基數，HICH患病人數眾多，加之該病病程遷延，預后大多不良，給其家庭及社會帶來繁重的經濟壓力，也給患者帶來巨大的心理和身體傷害。近年來，HICH在全球范圍內顯示出健康高壓態勢，各國對其關注度較高并積極開展基礎及臨床研究。在治療方面，除了傳統大骨瓣開顱血腫清除手術外，神經外科醫生常用的微創技術包括開顱顯微鏡下血腫清除術及神經導航下精準定位穿刺引流術等。本研究通過比較神經導航精準定位穿刺引流術與開顱顯微鏡下血腫清除術治療高血壓性基底節區腦出血患者的效果差異，探討神經導航精準定位穿刺引流術的優勢。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院神經外科2019年3月至2021年5月收治的HICH患者154例作為研究對象。2組患者性別、年齡、入院時血壓、高血壓病程、血腫量、肌力分級等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)急性起病，滿足世界衛生組織和國際高血壓聯盟HICH診斷標準，且經顱腦計算機斷層掃描(CT)掃描明確診斷；(2)出血位置主要位于基底節區，出血量在30 mL以上,可伴有腦室出血；(3)患者在治療前無腦疝，伴有偏癱或失語；(4)血腫有占位效應，但顱腦中線移位不超過1 cm；(5)手術指征明確，無明顯手術禁忌，簽署手術知情同意書，均行神經導航精準定位穿刺引流術或開顱顯微鏡下血腫清除術手術治療。排除標準：(1)患者生命體征不穩定，中、重度昏迷；(2)合并嚴重內科疾病(心功能及肝腎功能障礙)不能耐受手術的患者；(3)經腦血管檢查發現有腦血管畸形或顱腦動脈瘤的患者；(4)凝血功能明顯異常患者。根據手術方法將患者分為觀察組(n=70)和對照組(n=84)。

1.2方法

1.2.1觀察組治療方法 采用神經導航精準定位穿刺引流術治療。術前完善薄層頭顱CT掃描(從鼻尖開始)，將CT數據導入美敦力公司生產的StealthStation S7導航儀，完成掃描注冊，設計穿刺路徑及深度。于血腫體表位置切開頭皮，顱骨鉆孔，在導航引導下將帶導管的穿刺針穿入血腫中心部位，然后拔出穿刺針，從導管口緩慢間斷抽吸33.3%～50.0%的血腫，留置導管接三通管及引流袋，術后給予4 mL生理鹽水和20 000～40 000 U尿激酶(馬鞍山豐原制藥有限公司)從三通管注入血腫腔，夾閉2 h后開放，2次/天，同時每天復查頭顱CT。當大部分血腫都引流出來或殘余血腫量少于10 mL時拔除引流管。

1.2.2對照組治療方法 采用開顱顯微鏡下血腫清除術治療。依照頭顱CT明確顱內血腫位置，頭向血腫對側偏曲，一般取弧形或馬蹄形皮瓣切口，逐層切開及分離頭皮、皮下組織、肌肉至顱骨，翻開皮瓣，以電鉆轉孔4～5枚，銑刀開顱，骨蠟涂抹于顱骨切口邊緣止血，硬腦膜以雙極電凝止血。懸吊硬膜后，以“十字”剪開硬膜，沿皮質破口處或者劈開血管處造瘺，直達血腫腔。在顯微鏡直視下清除血腫，采用雙極電凝、明膠海綿、止血紗布等止血。升高血壓觀察20 min，觀察血腫腔及創面有無再出血，若腦組織波動良好，腦組織略塌陷，則縫合硬膜，以生物硬膜覆蓋缺損處，根據術中狀況決定是否去除骨瓣，留置硬膜外引流管。術后2～3 d去除傷口引流管。

1.2.3術后處置 2組術后均常規給予患者心電監護，實時監測患者的生命體征，加強對患者氣道的護理；注意保持患者呼吸道通暢，避免各種引流管通道發生堵塞。及時對患者進行吸痰處理，根據患者的病情采取插管等對癥處理。必要時對患者進行頭部CT復查，復查殘余的血腫量和腦水腫程度，并根據復查的結果調節脫水藥物劑量。對患者進行血壓監測，保持患者血壓穩定。及時復查患者的肝、腎功能，采取措施保持患者的水電解質和酸堿平衡，維持內環境穩定。監測患者的血糖水平，保持患者血糖水平穩定。采取措施預防患者發生肺部感染，預防臨床常見的術后并發癥。當患者生命體征穩定、各指標基本恢復平穩時，則給予患者適當改善肢體功能和康復的治療。

1.2.4評估指標 入院時采集一般資料，包括性別、年齡、高血壓病程、入院時收縮壓及舒張壓、血腫量、肌力分級等。(1)意識狀態水平和神經功能缺損狀況：2組患者在入院時、治療2周后采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[8]和格拉斯哥昏迷指數量表(GCS)[9]對其進行測量，通過NIHSS、GCS評分判定患者意識和神經功能缺失情況。(2)肌力分級：共分為6個等級。(3)未死亡患者預后效果：采用日常生活能力量表(ADL)[10-11]協助進行比較，通過對患者的日常生活能力進行評分，并根據得分結果進行分級，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者為預后良好，Ⅳ、Ⅴ級為預后不佳。(4)相關并發癥發生情況：通過搜集2組患者術后再次出血、出現顱內感染情況，對比分析研究。(5)住院時間和費用：記錄患者的住院時間，并統計在該時間段內的所有費用。但為避免發生偏移，本研究將住院時間少于2 d或超過60 d的研究對象予以排除。(6)神經功能恢復情況：采用改良Rankin量表(mRS)[11]，隨訪仍存活患者的神經功能恢復狀況并評分，分析不同患者mRS評分的差異。

2 結 果

2.1入院時、治療2周后仍存活患者的GCS和NIHSS評分比較 入院時，2組GCS和NIHSS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，觀察組死亡2例，對照組死亡8例；2組GCS評分均高于入院時，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組NIHSS評分均低于入院時，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2治療2周后仍存活患者的肌力分級比較 治療2周后，觀察組肌力恢復情況優于對照組，差異有統計學意義(χ2=11.146，P=0.049)，見表3。

表3 治療2周后仍存活患者的肌力分級比較(n)

2.3治療2周后仍存活患者的并發癥發生率比較 治療2周后，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.904，P=0.048)，見表4。

表4 治療2周后仍存活患者的并發癥發生率比較

2.4治療3個月后仍存活患者的ADL和mRS評分情況比較 治療3個月后，觀察組仍存活患者為60例，對照組仍存活患者為68例；觀察組ADL良好率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.000，P=0.008)；觀察組mRS評分優于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.524，P=0.036)，見表5。

表5 治療3個月后仍存活患者的ADL和mRS評分情況比較

2.52組患者住院時間和住院費用比較 觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組患者住院時間和住院費用比較

3 討 論

當前，HICH治療主要包括藥物治療與手術治療。藥物治療主要適用于幕上低于30 mL、幕下低于10 mL的血腫且患者意識狀況良好[13]，適應證要求較為苛刻，采取的措施包括預防和治療腦水腫、預防再發出血、控制顱內壓等，對血腫本身無有效排空措施，依靠自行吸收[14]，治療時間漫長。手術治療可以盡早去除血腫，從而快速解除機械壓迫、緩解顱內高壓，恢復受損神經元功能，從而減輕或阻止繼發性損傷成為神經外科醫生所青睞的重要手段[15-16]。對幕上出血量大于30 mL的腦出血，應盡早清除血腫，解除其對腦神經的壓迫，降低出血后釋放的毒性產物對腦組織產生的繼發性損傷[2-3]。傳統開顱血腫清除手術創傷大、并發癥較多；近年來，隨著醫學影像技術和微創技術的創新發展，神經外科醫生也在探索和追求創傷小、損傷低、術后并發癥少的手術方式。由于神經外科微創理念及技術的普及和開展，中小量HICH得到更有效的外科治療，手術指征得到拓展。精準微創的手術方式治療HICH已作為臨床采用的主要方式，但HICH外科治療存在較多爭議，手術指征的把握、手術時機和手術方式的選擇均未達成統一標準。隨著對HICH病理生理機制研究的不斷深入和手術方式的不斷更新，目前臨床對手術方式的選擇爭議較多。

腦出血穿刺引流術經歷了硬通道穿刺引流術、傳統軟通道穿刺引流術、神經導航軟通道穿刺引流術等多個階段的發展。通過數個多中心隨機對照研究發現[17-20]：硬通道穿刺引流術創傷較大、靈活性較差、預后效果不理想；傳統軟通道穿刺引流術損傷小，但是精準度低、安全性不高；神經導航軟通道穿刺引流術精準度高、損傷小、安全性高，預后效果好，患者獲益大。

神經導航的問世進一步增加了術前虛擬手術的精準度、手術仿真度和術后的分析程序。它將計算機技術、神經影像技術及神經外科高度匯集融合，精準定位病變位置，以最小的創傷獲得最好的療效。神經導航具備精準的定位與指導，近年來已廣泛應用于臨床HICH手術治療中[13]，得到了神經外科醫生的好評及青睞，大大改善了患者的預后。近10年來，神經導航設備的應用、手術通道建立后局部溶栓藥物應用、局部監測等在腦出血的微創診治研究中得到了發展。同時，開顱顯微鏡下血腫清除術也逐漸被神經外科醫生接受，成為一種主流手術方式。其創傷小，血腫清除徹底，但對術者操作水平有一定的要求[21-22]。此外，神經纖維束的保護也被神經外科醫生所重視，這要求醫生術前完善磁共振顯微成像，順神經纖維方向清除血腫，減少對神經纖維的損傷[23]。

本研究比較了神經導航精準定位穿刺引流術與開顱顯微鏡下血腫清除術2種手術方式在治療高血壓性基底節區腦出血患者術后效果差異。治療2周后，觀察組患者GCS評分、NIHSS評分、肌力恢復、并發癥發生率均較對照組好；治療3個月后隨訪，觀察組患者ADL評分、mRS評分較對照組好，住院時間較對照組短，住院費用較對照組低。這可以為今后該疾病的臨床治療提供參考依據。

綜上所述，神經導航下血腫穿刺引流術在治療HICH患者中有一定的優勢，在GCS評分、NIHSS評分、仍存活患者的肌力恢復、mRS評分、ADL評分、并發癥發生率、住院時間及費用等方面較開顱顯微鏡下血腫清除術更佳。