戴明循環(huán)管理模式在腎小球濾過率檢查中的應用效果分析*

李文波，李 佳，雷成明，王政杰

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，重慶 400016)

由于大型三級醫(yī)院患者多、檢查種類及數(shù)量多，醫(yī)務人員操作不規(guī)范引起檢查結果不準確時有發(fā)生。一旦檢查值不準確，不僅影響科室的臨床認可度，更有可能影響患者的后續(xù)臨床安排，耽誤醫(yī)療行為的正常開展，甚至造成不必要的醫(yī)療糾紛。因此，如何正確、規(guī)范地操作使用醫(yī)療設備，提高檢查操作的準確性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，是醫(yī)療工作的需要，也是一項重要的研究課題[1-2]。

腎小球濾過功能是腎臟的主要功能之一，腎小球濾過率(GFR)是評價腎小球濾過功能的主要指標。當腎臟發(fā)生病變時，GFR也會發(fā)生改變。盡早、及時、準確地發(fā)現(xiàn)GFR變化，對評估腎功能具有重要臨床作用[3-4]。基于核素標記的99m锝-二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)腎動態(tài)顯像法是一種較為理想的GFR測定方法，其輻射劑量小、操作方便、價格便宜，屬于非侵入性檢查，具有較高的準確度，臨床上常用來評估患者的分腎功能[5]。盡管該項檢查操作不難，但會因為實際臨床工作中的操作不規(guī)范導致檢查值不準確。因此，采用質(zhì)量管理工具提高檢查的準確性具有重要的臨床意義。基于循證醫(yī)學的戴明循環(huán)管理模式(PDCA)是指通過將循證醫(yī)學與PDCA相結合，是一種遵循證據(jù)進行決策制定的方法，也是科學化和標準化的管理模式。其包括以下4個步驟：計劃(plan，簡稱P)，執(zhí)行(do，簡稱D)，檢查(check，簡稱C)，改進(action，簡稱A)[6]。本研究以《核醫(yī)學技師實用手冊》及《核醫(yī)學》(中級)為標準[7-8]，將PDCA引入到GFR檢查管理之中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月本院行腎功能異常GFR檢查患者1 102例進行回顧性分析。將2018年1—12月在常規(guī)管理模式下實施GFR檢查的311例作為對照組，將2019年1—12月在PDCA下實施GFR檢查的801例作為觀察組，2組一般資料，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，參加研究者均遵從自愿原則，無中途退出者。納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)2018年1月至2019年12月在本院進行檢查及住院治療；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)急性心腦血管疾病；(2)嚴重消耗性疾病；(3)急性腎功能不全；(4)已經(jīng)開始腎臟替代治療的慢性腎功能不全者。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1計劃階段 (1)分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題。建立質(zhì)量控制小組，明確責任分工，弄清日常工作中存在的實際問題，發(fā)現(xiàn)主要問題如下：①缺乏規(guī)范管理，檢查流程欠合理；②責任心不夠，對工作重視程度不夠；③患者準備不充分。(2)確定目標，制定計劃。根據(jù)技術操作規(guī)范，結合科室工作目前存在的問題，分清主次緩急，以解決實際問題和提升檢查質(zhì)量為目的，制定合理、有效、可行的質(zhì)量管理計劃，其內(nèi)容包括：①制定標準化檢查流程；②完善設備及藥物使用制度；③加強制度執(zhí)行監(jiān)管，明確責任；④合理預約患者及安排檢查時間[9]。

1.2.2執(zhí)行階段 (1)加強培訓，提升責任心。將技術組長設置為崗位負責人，定期組織技術組人員培訓學習，集中討論所制定計劃中存在的問題，及時反饋、及時處理。(2)制定質(zhì)量檢查標準。按質(zhì)量檢查標準，嚴格落實質(zhì)量控制，檢查過程中嚴格要求，嚴肅認真，嚴謹求實。(3)嚴格考核。考核結果與績效掛鉤，建立激勵機制。對不能規(guī)范操作或檢查質(zhì)量不達標的人員進行相應處罰。持續(xù)改進理念不僅僅停留在制度層面，還有科室各個人員的積極參與，形成質(zhì)量持續(xù)改進文化。

1.2.3檢查階段 督導檢查是對計劃實施的一種手段，只有不斷地督導、檢查才能保證整改措施的有效落實。(1)對照質(zhì)量標準找出存在的問題，將結果進行總結分析。(2)梳理出需要改進的操作步驟和操作程序，進行分析討論和修訂。(3)科室鼓勵全體員工主動參與管理，要求各崗位負責人每天對自己工作重點環(huán)節(jié)進行嚴格檢查并做好相關記錄。(4)堅持嚴格事前控制、事后處理的原則，科室做到月、季、年三級監(jiān)控，每月定期召開質(zhì)量控制會并進行分析討論。

1.2.4持續(xù)改進 通過對檢查流程及結果的分析討論，找出該檢查工作中還存在的問題，確定下一輪PDCA的目標。處理階段是PDCA的關鍵階段，是對這一個循環(huán)經(jīng)驗教訓的總結，無效措施進行分析淘汰，改進措施整改落實到下一個循環(huán)，有效措施形成制度規(guī)范，從而有利于管理質(zhì)量的持續(xù)提升。為提高GFR檢查的質(zhì)量和準確率實施頭腦風暴，分析諸多導致檢查不準確的原因，繪制成魚骨圖(圖1)，將問題歸納總結，對常出錯原因的重要性進行投票，分析不準確原因的權重[感興趣區(qū)描記不到位9例(31.03%)，注射劑量不準確7例(24.14%)，患者準備不充分6例(20.69%)，注射打漏4例(13.79%)，年齡-儀器分配不對3例(10.34%)]。根據(jù)“二八法則”，找出檢查過程中常導致GFR值不準確的真因：(1)感興趣區(qū)描記不到位；(2)注射劑量不準確；(3)患者準備不充分；(4)注射打漏。針對問題進行相應地改進，包括制定標準化檢查流程，嚴格規(guī)范操作；加強制度執(zhí)行監(jiān)管，明確責任，納入科室質(zhì)量目標管理；完善設備及藥物使用制度；加強溝通，醫(yī)、護、技互聯(lián)互通；合理預約患者及安排檢查時間；將檢查前的注意事項交代清楚。

圖1 GFR檢查不準確原因分析魚骨圖

2 結 果

2.1同一工作人員對圖像重復處理的GFR水平 同一工作人員對于圖像重復處理所獲得的GFR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 同一工作人員對圖像重復處理的GFR水平

2.2不同工作人員對同一患者圖像處理的GFR水平 不同工作人員對圖像處理得到的GFR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同工作人員對同一患者圖像處理的GF水平

2.3自動勾畫和手動勾畫圖像對于GFR的影響 采用手動勾畫和自動勾畫雙腎顯像區(qū)域，得到的GFR水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。采用手動勾畫和自動勾畫相同位置本底區(qū)域，得到的GFR水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 自動勾畫和手動勾畫雙腎顯像區(qū)域對GFR的影響

表5 手動勾畫和自動勾畫相同位置本底區(qū)域對于GFR的影響

2.4PDCA循環(huán)管理應用前后檢查結果比較

2.4.12組按月GFR檢查人次比較 PDCA循環(huán)管理前，對照組2018年全年(1—12月)GFR檢查311人次，而觀察組2019年GFR檢查801人次,年增長率為157.56%，見表6。

表6 2組按月GFR檢查人次比較(n)

2.4.2GFR檢查準確率比較 觀察組GFR準確率為98.50%(789/901)，高于對照組的84.89%(264/311)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.900，P=0.027)。

3 討 論

GFR檢查是泌尿系統(tǒng)疾患在核醫(yī)學中的常用檢查項目，單次檢查可以同時獲取雙腎血流灌注像、功能像，還可以得出分腎功能的重要定量指標GFR，在鑒別上尿路梗阻和非梗阻性尿路擴張方面優(yōu)于X線造影、超聲和計算機斷層掃描(CT)等檢查，可為臨床手術或其他治療方案的制定提供科學依據(jù)，也對移植腎的功能檢測及并發(fā)癥的診斷和鑒別具有重要的應用價值。與其他影像檢查方法不同，該項檢查屬功能學檢查，整個檢查過程涉及的環(huán)節(jié)多，包括患者預約、檢查前準備，放射性藥物的標記、注射，儀器的質(zhì)量控制，影像采集，圖像處理等，稍有不慎就可能出現(xiàn)偏差，導致圖像質(zhì)量下降，結果不準確。因此，對整個檢查過程進行嚴格的質(zhì)量控制意義重大[10-11]。

以往對腎動態(tài)GFR檢查質(zhì)量的影響因素研究多集中于某一方面或對影響因素的分析不夠全面，較少涉及整個檢查流程。本研究基于日常的質(zhì)量控制，從檢查前患者預約、準備，檢查時注射，技師操作采集，到檢查后圖像處理等各方面因素著手，采用PDCA，針對問題分析原因、查找對策，根據(jù)原因提出整改措施、規(guī)范檢查流程、制定質(zhì)量檢查標準，對照質(zhì)量標準加以總結分析改進，從而提高檢查的準確性[12-13]。

通過PDCA的應用，本研究中，觀察組GFR檢查的月平均人次、全年檢查的人次較對照組明顯增多，側面也反映了臨床科室的認可及肯定，也同時說明GFR檢查對于臨床工作的輔助意義。實際操作過程中，仍有不少待改進的地方。(1)隨著檢查人次的增多，需要更合理地預約安排檢查；(2)申請單病史書寫不全面或錯誤時，需及時和臨床醫(yī)生溝通以保證檢查結果的準確性；(3)應固定專一工作人員處理圖像，保證數(shù)據(jù)在相對較小的范圍內(nèi)浮動，保證數(shù)據(jù)的一致性；(4)對于雙腎區(qū)圖像及本底的勾畫，建議固定選擇一種方式，以確保數(shù)據(jù)的一致性。這些問題都需要在今后的工作中進一步改進和完善[14-16]。

綜上所述，PDCA應用于GFR檢查中有顯著效果，樹立了醫(yī)務人員的質(zhì)量意識觀，做到人人關心和重視醫(yī)療質(zhì)量；推動了檢查流程的優(yōu)化，建立和完善了質(zhì)量控制體系，制定了切實可行的質(zhì)量檢查標準[17-18]；提高了檢查的準確率，保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全，為科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供了可靠依據(jù)，對提高科室其他常規(guī)檢查(全身骨顯像、全身腫瘤斷層顯像等)質(zhì)量也有重要的借鑒意義，值得在臨床上推廣應用。