神經(jīng)重癥患者在超聲引導(dǎo)下置入改良型中線導(dǎo)管的效果觀察*

曾莉萍，林 倩，楊 欣，林惠仙

(1.大理大學(xué)護理學(xué)院，云南 大理 671003；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.云南省第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650011)

中線導(dǎo)管(MC)是一種經(jīng)上肢貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈和肱靜脈穿刺置入的外周靜脈輸液工具，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段，留置時間1～4周[1]，具有穿刺速度快，置管后并發(fā)癥少，靜脈補液安全，患者及家屬滿意度高等特點[2]。MC穿刺后無須X線定位，適合長期使用脫水劑、抗菌藥物、血管活性藥物、全胃腸外營養(yǎng)等危重癥患者選用[3]。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)因置管快速，能迅速糾正休克狀態(tài)、提升血壓、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者，但受留置部位、留置時間、置管操作等多種因素影響，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)發(fā)生率高[4]。神經(jīng)外科重癥患者具有病程長、顱內(nèi)壓高、營養(yǎng)不良、術(shù)后疼痛、易發(fā)癲癇、易感染等特點，需中長期靜脈補液、營養(yǎng)支持、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療[5]。為保護患者血管，減少靜脈輸液并發(fā)癥，保證靜脈輸液安全，應(yīng)選用一種合適的靜脈輸液工具[6]。按照美國靜脈輸液護理學(xué)會發(fā)布的2016版《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[7]，MC尖端應(yīng)保持在腋窩水平位置，但有研究表明導(dǎo)管尖端位于腋靜脈時會與血管內(nèi)膜反復(fù)摩擦，提高靜脈血栓等導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率[8]。導(dǎo)管尖端定位鎖骨中線的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腋前線，安全性更高，更具臨床應(yīng)用價值[9]。本研究通過采用改良型MC和CVC等2種不同靜脈輸液途經(jīng)，觀察分析2種導(dǎo)管的首次置管成功率、留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及護士滿意度，發(fā)現(xiàn)改良型MC在神經(jīng)重癥患者的靜脈輸液治療中具有明顯優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室2019年9月至2021年6月收治的重癥患者309例作為研究對象，所有患者均有不同程度的意識障礙。根據(jù)使用不同靜脈輸液工具分為MC組和CVC組。MC組162例，男89例，女73例，平均年齡為(58.79±16.12)歲，格拉斯哥昏迷評估(GCS)評分平均為(8.33±1.15)分；CVC組147例，男70例，女77例，平均年齡為(57.90±15.72)歲，GCS評分平均為(8.44±1.22)分，2組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計靜脈輸液時間大于或等于1周；(2)血常規(guī)及凝血功能正常；(3)自愿使用改良型MC或者CVC，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)置管處有感染源；(2)置管部位有血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因病情變化等特殊情況，置管后未達到醫(yī)囑要求治療周期患者。

1.2方法

1.2.1MC組 MC組使用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)、硅膠材質(zhì)、4Fr三向瓣膜的一次性改良型MC。由經(jīng)過經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)培訓(xùn)合格并獲得證書的靜脈治療專科護士操作置管。在超聲引導(dǎo)下，采用賽丁格技術(shù)，選擇貴要靜脈或肱靜脈進行置管，導(dǎo)管尖端位于近側(cè)鎖骨下靜脈靠近鎖骨中線位置。

1.2.2CVC組 CVC組使用深圳益心達醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司、7Fr雙腔一次性CVC。由2名固定的神經(jīng)重癥監(jiān)護室醫(yī)生根據(jù)患者解剖位置進行盲穿。穿刺置管成功后，行胸部X線檢查確定導(dǎo)管尖段的位置是否正確。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者導(dǎo)管首次置入成功例數(shù)、留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況和護理人員對導(dǎo)管使用的滿意度情況。并發(fā)癥包括靜脈炎、滲血滲液、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈血栓等，根據(jù)2016版美國靜脈輸液護理學(xué)會指南擬定判斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)靜脈炎：延靜脈走向，出現(xiàn)條索狀有物，穿刺部位疼痛、發(fā)紅、腫脹。(2)滲血滲液：穿刺點有血液滲出或皮膚發(fā)白，透明敷料浸濕，局部腫脹疼痛。(3)導(dǎo)管堵塞：無法抽出回血，無法沖管，靜脈輸液不暢。(4)感染：穿刺點有炎性分泌物，導(dǎo)管末端細菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性。(5)靜脈血栓：肢體酸脹、疼痛，臂圍增粗、皮溫增高，血管彩色多普勒超聲提示深靜脈血栓。根據(jù)本研究目的，采用自行設(shè)計的“神經(jīng)外科護士對2種靜脈輸液導(dǎo)管滿意度問卷”，面向81名神經(jīng)外科護士開展調(diào)查，問卷一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱；主體部分從導(dǎo)管維護難易程度、工作量、并發(fā)癥處理3個維度15個條目展開問卷調(diào)查。采用Likert-5級評分法，即“很不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”，分別對應(yīng)分值1～5分，如評分低于45分，則表示不滿意；45～60分，則表示滿意；>60分，則表示非常滿意。統(tǒng)計滿意和非常滿意人數(shù)計算滿意度。

2 結(jié) 果

2.12組導(dǎo)管首次置管成功率比較 MC組首次置管成功率高于CVC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組導(dǎo)管首次置管成功率比較

2.22組導(dǎo)管留置時間比較 MC組的導(dǎo)管留置時間集中在15～<22 d，最長留置時間為153 d；CVC組的導(dǎo)管留置時間集中在8～<15 d，最長留置時間28 d。MC留置時間較CVC留置時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組導(dǎo)管留置時間比較

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 MC組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率低于CVC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4護理人員對2組導(dǎo)管滿意情況比較 護理人員對使用改良型MC的滿意度明顯高于CVC，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 護理人員對2組導(dǎo)管滿意情況比較

3 討 論

3.1改良型MC在超聲引導(dǎo)下置入成功率高 本研究中，改良型MC均采用超聲引導(dǎo)+改良塞丁格穿刺置管術(shù)置入。在可視化條件下置管，能清晰辨別動脈和靜脈，測量和查看血管粗細，準(zhǔn)確判斷血管走形，避免了CVC盲穿的風(fēng)險，首次置管成功率高。上臂靜脈在直視下不易被發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下穿刺置管，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，縮短了置管時間，可避免出現(xiàn)不必要的血管損傷，并能減少血胸、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究中，CVC由醫(yī)生根據(jù)患者血管解剖學(xué)位置盲穿置管，出現(xiàn)了3例導(dǎo)管尖端異位至頸內(nèi)靜脈的情況，經(jīng)調(diào)整，導(dǎo)管尖端進入上腔靜脈方可使用。改良型MC置入后，可通過超聲探查尖端位置。

3.2改良型MC留置時間可滿足神經(jīng)重癥患者治療需求 MC適合治療時間為1～4周的患者，用于持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、間歇性輸入高滲透壓藥物，在神經(jīng)外科患者中使用有明顯優(yōu)勢，留置時間基本能滿足患者的靜脈輸液要求，且并發(fā)癥發(fā)生率低[11-12]。因神經(jīng)重癥患者治療時間多在2周以上，而外周靜脈留置針留置時間一般為72～96 h[13]，故未納入本研究。PICC留置時間長，但價格相對較高，患者接受度相對較低。歐洲相關(guān)指南中也指出，MC如果使用適當(dāng)，可以使用數(shù)月。本研究結(jié)果顯示，改良型MC留置時間較CVC更長，能滿足神經(jīng)重癥患者的治療需求，護士能獨立操作且操作簡單，可迅速建立靜脈通道，保證藥物及時輸注，故在神經(jīng)重癥患者中使用具有可行性，值得臨床推廣。

3.3改良型MC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低 較傳統(tǒng)MC而言，改良型MC置入長度更長，尖端位置位于鎖骨下靜脈，血液流速快，能迅速將輸入的藥物稀釋，降低刺激性藥物對血管內(nèi)膜的損傷，安全性更高[14]。研究顯示，MC相關(guān)性血流感染發(fā)生率更低[15-16]，而本研究MC組162例患者均無導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。但CVC組147例患者中發(fā)生了3例導(dǎo)管相關(guān)感染，故同等條件下可優(yōu)先考慮采用超聲引導(dǎo)下置入MC為患者進行靜脈治療[17-18]。本研究結(jié)果顯示，CVC導(dǎo)管堵管率和靜脈血栓率均高于改良型MC，神經(jīng)外科重癥患者常因意識障礙、下肢活動受限、長期臥床等限制，增加了深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。尤其是氣管切開患者，經(jīng)深部吸痰后，因刺激而嗆咳，胸腔內(nèi)壓力增大，易導(dǎo)致CVC導(dǎo)管內(nèi)回血，若不及時處理，容易發(fā)生堵管，進而形成附壁血栓。2組導(dǎo)管均有滲液情況發(fā)生，考慮其與患者的營養(yǎng)狀態(tài)、穿刺處組織損傷程度、纖維蛋白鞘的形成和皮膚變態(tài)反應(yīng)等因素有關(guān)[19]。大部分神經(jīng)重癥患者無法正常進食，機體營養(yǎng)不良，長期的消耗使得皮下組織松弛，不能包裹導(dǎo)管，組織液從穿刺點滲出。可加強腸內(nèi)腸外營養(yǎng),提高患者自身免疫力,促進損傷組織的修復(fù),防止藥液滲出[20]。

3.4導(dǎo)管的使用滿意度均有待提高 2組導(dǎo)管的使用滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，盡管護理人員對使用改良型MC的滿意度高于CVC，但2組導(dǎo)管使用滿意度均有待提高。本研究中CVC因留置時間短，堵管率高，后續(xù)依靠外周靜脈留置針補液治療，增加了護理工作量，從而影響了護士使用滿意度。而護士對改良型MC的不滿意主要表現(xiàn)在導(dǎo)管維護上，神經(jīng)重癥患者大多存在意識障礙，在維護上不能有效配合護理人員，且維護過程中導(dǎo)管易滑脫，相對于CVC維護而言更為困難，如何高效便捷地為意識障礙患者進行MC導(dǎo)管維護有待進一步探索。

本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，改良型MC在神經(jīng)重癥患者的靜脈輸液治療中具有一定優(yōu)勢，可為神經(jīng)重癥患者提供較為安全、可靠的靜脈通路，滿足治療需求，減少護士工作量，值得臨床推廣。但改良型MC也存在局限，對于心功能不全的危重患者，該通路不可監(jiān)測中心靜脈壓，故需要根據(jù)患者實際情況選擇合適的靜脈通路。