抗乙肝病毒藥“三巨頭”誰更勝一籌

●深圳市第三人民醫院肝病科主任醫師 王方

目前，國際和國內各大肝病指南一致推薦的抗乙肝病毒的口服藥物有：恩替卡韋、富馬酸替諾福韋和丙酚替諾福韋這3個藥物。

正所謂“尺有所短、寸有所長”，這3 個一線抗病毒藥也是各有優缺點，在臨床使用過程中，需要我們根據患者的情況選擇最適宜的藥物。

經過20 多年的激烈角逐，恩替卡韋、富馬酸替諾福韋和丙酚替諾福韋后來者居上，憑借實力成功并列各大肝病指南排行榜冠軍，將曾經不可一世的拉米夫定、阿德福韋酯和替比夫定3個藥物干趴下了。

“三巨頭”各有優點

這一天，抗乙肝病毒藥物“三巨頭”恩替卡韋、富馬酸替諾福韋和丙酚替諾福韋聚在了一起，稱兄道弟。“三巨頭”躊躇滿志，惺惺相惜，舉杯慶賀，氣氛很是熱烈。

老大恩替卡韋2004年出道，“三巨頭”中資歷最老，自然也最是自命不凡，他得意地說：“我們恩替卡韋自出道以來，一直因為療效好、副作用小、耐藥率低而成為廣大臨床醫生和患者的首選。”

老二富馬酸替諾福韋2008年出道，也算是老江湖了，自然也不甘示弱：“大哥出道時間長，自然名聲在外。但是，您剛才說的這幾個優點，我們也一樣具備，也是我們三兄弟成為患者首選的根本原因。”

老二富馬酸替諾福韋接著又自我表揚起來：“除了上述優點，我們還具有對于妊娠媽媽和胎兒的安全性的優點，育齡期婦女可以使用，使用過程中可以正常懷孕，懷孕后無需停藥，分娩后可以繼續使用，用藥情況下可以母乳喂養，也不會影響新生兒的發育。當然，乙肝爸爸更是可以放心使用的。”

老三丙酚替諾福韋是一顆新星，2016年出道，也因為優越的性能而成為網紅。聽到這兒，他胸有成竹、自信滿滿地說：“向兩位前輩致敬！正是因為二位的卓越，才使得我們口服核苷/酸類藥物成為目前抗乙肝病毒藥物中無法被替代的選擇。我們丙酚替諾福韋的優點也一樣，劑量小、療效好、副作用小，目前尚未發現耐藥情況，即使腎功能明顯損傷的患者也可以不用減量。”

各有缺點，并非十全十美

老大恩替卡韋倚老賣老，想打壓一下二位弟弟的銳氣，說話也就毫無顧忌：“二弟要是沒有對腎功能損傷和低磷性骨質疏松的影響，三弟要是沒有對血糖血脂升高的影響就堪稱完美了。”

聽了這句話，老二富馬酸替諾福韋也就不客氣了：“大哥也一樣并非完美無缺，部分患者服用了可能發生乳酸酸中毒。”

老三丙酚替諾福韋和老二富馬酸替諾福韋都是替諾福韋酯類，屬于真正的本家兄弟，自然凡事都向著自家人，趕緊聲援道：“是啊，如果大哥完美無缺，我們也就不需要誕生了，不是嗎？”

老大恩替卡韋解釋道：“乳酸酸中毒只是少部分患者出現，且程度輕微，不影響使用。我們出道10 多年，仍然活躍在一線，不被淘汰，就已經充分地說明了問題。”

老二富馬酸替諾福韋繼續攻擊老大恩替卡韋：“大哥的另外一個問題是需要空腹給藥，胃腸道吸收才好。要求患者服藥前后2 小時都不能吃東西，這給患者服藥造成不便，患者的依從性不好，漏服的發生率高，影響了療效，而且容易導致耐藥，這讓臨床醫生很頭痛。我和三弟就不一樣了，不受飲食影響，餐前、餐后或進餐過程中都可以服用，食物不影響我們的吸收。”

老大恩替卡韋有點惱怒，“瑕不掩瑜嘛！和我們卓越性能相比，這么一個無傷大雅的缺點，患者也不會介意。”

老二富馬酸替諾福韋并不示弱，繼續攻擊：“大哥另外還存在一個不容忽視的問題，您和拉米夫定、替比夫定存在交叉耐藥性，如果既往使用過這兩個藥物的病人，尤其是已經對這兩個藥物耐藥的情況下，服用恩替卡韋劑量需要翻倍，且很容易耐藥。所以，面對既往經治的患者，臨床醫生選擇藥物時就還得考慮這個問題。我和老三就不存在這個問題了，拉米夫定、替比夫定或者阿德福韋酯耐藥的情況下，照樣可以選擇我們，不會發生交叉耐藥的情況。”

老大恩替卡韋被倆兄弟接連批評，自然沒有面子，于是反唇相譏：“二弟，你最致命的缺點是腎損傷、低磷性骨病，對于年齡大的伴有骨質疏松，或者曾經有骨折病史、腎功能不全的患者，或者有高危腎損傷風險（如糖尿病、高血壓等）的患者，根本不適合使用。”

老二富馬酸替諾福韋笑了笑，“大哥說得沒有錯，我們也并非十全十美。不過，我們造成的骨腎損傷風險發生率很低，絕大部分患者都可以放心使用。”

老三丙酚替諾福韋也不失時機地夸自己一回，“兩位老哥都很優秀，我們也不差，最大的優點是我們使用劑量低，半衰期長，而且在血液中比較穩定，通過腎臟排泄的量比較少，安全性很高，可以充分地到達肝臟細胞中發揮作用，這也是為什么我們一上市就被各大指南推薦為一線抗乙肝病毒藥物的原因。”

丙酚替諾福韋雖然上市時間短，但風頭已經蓋過了富馬酸替諾福韋，讓老二心中很不爽，所以帶點醋意地把攻擊的矛頭對準了自己的本家：“三弟別忘了，我們倆做的頭對頭臨床研究中，你會使部分患者的血糖、血脂升高，而我們恰恰相反，可以使部分患者的血糖和血脂有一定程度的下降。”

丙酚替諾福韋拱手地說，“二哥，那也只是對于少部分患者而言，而且這種升高會不會給患者帶來不良預后并不確定。”

共同協作完勝乙肝病毒

“三巨頭”鬧哄哄地吵了一通，分不出勝負。老大恩替卡韋揮揮手說：“大家別再爭了，世上沒有完美的事物，雖然都是一線藥物，但是我們也一樣有或多或少這樣那樣的缺點，也正是因為各自有一些小缺點，我們彼此才能取長補短，彼此共存。如果我們其中的任何一位是完美無缺的，那另外兩位也就失去存在的價值了。大家想想是不是這么個道理？”

富馬酸替諾福韋和丙酚替諾福韋若有所思地點點頭，向老大恩替卡韋拱手道，“是啊，我們需要珍惜自己的優點，也需要正視自己的缺點，彼此間取長補短才能夠團結互助打敗我們共同的敵人——乙型肝炎病毒。”三兄弟握手言和。

攜帶乙肝病毒，半年復查一次

乙肝病毒攜帶者是指乙肝表面抗原陽性，但是肝功能正常，暫時不需要治療的這類人群。不少人認為乙肝病毒攜帶不是病，用不著看醫生。事實上，這種認識是非常錯誤的。

乙肝病毒攜帶者只是暫時不用治療，并不是永遠不治療。因為有20%～30%的乙肝病毒攜帶者會發展為慢性乙型肝炎。肝炎發生時，患者并不會有明顯的不適癥狀，只有定期監測才能及早發現肝炎活動。

同樣，與沒有乙肝病毒攜帶的人群相比，乙肝病毒攜帶者發生肝癌的風險高，定期監測肝癌的指標非常重要。建議乙肝病毒攜帶者每半年檢查一次肝功能、乙肝病毒DNA水平、肝膽脾超聲和甲胎蛋白。

如果出現全身乏力、食欲差、厭油膩食品等情況，就需要隨時檢查肝功能和乙肝病毒DNA 水平。