2型糖尿病防治新指南新看點

●解放軍總醫院第一醫學中心教授、主任醫師 陸菊明

《中國2 型糖尿病防治指南》自2003年發表以來，已進行了5 次修訂。2021年，又發布了《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》。下面我們一起來看看新版指南有哪些新看點？

看點一：我國糖尿病患病率節節攀升，知曉率仍低

近幾十年，我國社會經濟不斷發展和進步，人們的生活也發生了許多重大改變，因吃得多，運動少，肥胖人群大增，加上人口老齡化，糖尿病患病率增加迅速。

糖尿病患病率全國性調查顯示，1980年為0.67%，1994—1995年25～64 歲人群為2.51%，2002年18 歲以上人群中城市為4.5%、農村為1.8%，2007—2008年20 歲及以上人群為9.7%，2015—2017年18 歲及以上人群為11.2%。

與越來越高的糖尿病患病率相比，我國居民的糖尿病知曉率仍處于較低水平，大多數患者不知道自己已患上糖尿病，更談不上及時有效的治療。近年來，我國居民的糖尿病知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）、控制率（49.2%）雖比過去有所提升，但仍處于較低水平，尤其是農村，糖尿病防治任務異常艱巨。

看點二：增加HbA1c 診斷標準，提出個體化控制目標

血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）都是反映血糖控制水平的指標。2020年版指南建議，在采用標準化檢測方法且有嚴格質控的醫療機構，可以將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的補充診斷標準。

糖尿病患者的HbA1c 推薦控制目標為＜7.0%。由于糖尿病人群年齡跨度大，病程、病情等各不相同，2020年版指南建議，HbA1c的控制目標應遵循個體化原則。年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發癥、未合并心血管疾病的2 型糖尿病患者，在沒有低血糖及其他不良反應的情況下，可采取更嚴格的HbA1c控制目標（如＜6.5%，甚至盡量接近正常）；反之，則宜采取相對寬松的HbA1c控制目標。

值得一提的是，我國許多初發糖尿病的60 歲以上老年人，血糖不太高，身體健康狀況良好，也可以采取較嚴格的HbA1c控制目標。

看點三：豐富了降糖藥物選擇

近年來，降糖藥物的研發進展很快，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）和新型基礎胰島素類似物等新型藥物的研發和上市，促進了糖尿病治療的不斷進步，為患者提供了更多安全有效之選。有些藥物除了降低血糖外，對心血管和腎臟也有益處，甚至對非糖尿病性腎臟疾病和心臟病（如蛋白尿和心力衰竭）也有明顯的改善作用。

2020年版指南對這些藥物在中國人群中的臨床證據進行了更新，也強調使用降糖藥物，應優先選擇使用時間長、經過大型臨床試驗和循證醫學研究證明有良好療效及安全性的。

SGLT2i 現有卡格列凈、恩格列凈、達格列凈及埃格列凈等；

GLP-1RA 有短效和長效之分。短效：艾塞那肽、貝拉魯肽、利拉魯肽；長效：洛塞那肽、艾塞那肽微球、索瑪魯肽、阿必魯肽、度拉糖肽等；

基礎（長效）胰島素類似物有甘精胰島素（來得時）、地特胰島素。

看點四：治療路徑的優化

2020年版指南還優化了2 型糖尿病患者高血糖治療的簡易路徑：以糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%為控制目標，分為單藥治療、二聯治療、三聯治療和胰島素多次注射。同時強調生活方式干預是基礎治療措施，應貫穿于治療的始終。

單藥治療選用久經考驗的二甲雙胍，這是一種老藥，除了能有效降低血糖外，還能改善糖尿病并發癥的危險因素，從而減少糖尿病的慢性并發癥。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。

二聯治療納入了在我國上市的各種降糖藥物，并根據下面3種情況選擇藥物。

合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風險高危的患者，不論HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據的GLP-1RA或SGLT2i；

合并慢性腎臟病或心力衰竭的患者，不論HbA1c 是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2i；

合并慢性腎臟病的患者，如不能使用SGLT2i，可考慮選用GLP-1RA。

看點五：納入諸多新技術、新方法

近年來，動態血糖研究取得了長足進步，除回顧性動態血糖監測外，實時動態血糖監測儀可以連續使用十幾天、幾十天；胰島素泵與實時動態血糖監測儀同步使用，可比普通胰島素泵能更好地控制血糖，將來有望逐步過渡到閉環式胰島素泵，達到智能化控制血糖的程度。有研究顯示，佩戴動態血糖儀的患者血糖控制更好、更平穩，高血糖和低血糖的發生都明顯減少。

為了更精準地控制血糖，2020年版指南提出了葡萄糖目標范圍內時間（TIR，24 小時內血糖在目標范圍內的時間或其所占的百分比）的概念，并把TIR 納入血糖控制目標，采用2019年TIR 國際共識推薦的控制目標（＞70%），即一天中血糖在3.9～10 毫摩/升的時間占70%以上。這一指標對血糖＞3.9 毫摩/升的要求很嚴格，以強調盡量減少低血糖的發生。

2020年版指南還增加了人工智能在糖尿病視網膜病變篩查和分級診斷中的應用。目前，國內多家醫療機構已完成前期工作，患者的眼底照片上傳后，很快就能得到診斷報告。這類技術將會在糖尿病慢性并發癥的篩查中發揮重要作用。