低分子肝素鈣預防子癇前期患者剖宮產術后靜脈血栓栓塞癥效果觀察

王向暉 吳梅仙 王亞娥 張小燕 楊青 張乾珍

（白銀市第二人民醫(yī)院產科 甘肅 白銀 730900）

深靜脈血栓形（DVT）和肺栓塞（PE）是一個疾病的兩種表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE），是導致孕產婦致殘及死亡的常見原因。妊娠期及產褥期DVT 主要發(fā)生于左下肢，以髂靜脈和股靜脈為主，少數見于腸系膜靜脈、上肢靜脈、頸靜脈或顱內靜脈系統(tǒng)，若血栓脫落阻滯于肺動脈則會導致PE[1]。產婦靜脈血栓主要發(fā)生于產后1 周內[2]。子癇前期是引起妊娠期及產褥期VTE 的危險因素之一[3]。目前西北地區(qū)各級醫(yī)療機構對于子癇前期剖宮產術后VTE 的認識水平和防治策略參差不齊，致使產婦致殘率和死亡率居高不下。本研究選取我院收治的子癇前期患者剖宮產術后產婦230 例，對其中115 例患者術后早期預防性應用低分子肝素鈣，觀察其對子癇前期剖宮產術后產婦靜脈血栓形成的防治作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月至2021 年6 月白銀市第二人民醫(yī)院產科收治的確診的子癇前期患者，且分娩方式為剖宮產的患者230 例。將產婦隨機平均分為對照組與觀察組，每組115 例。

納入標準：（1）無VTE 疾病病史、術前行心臟彩超及雙下肢彩超檢查未見異常；（2）近1 年內無外科手術史；（3）無低分子肝素鈣應用禁忌癥；（4）患者自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：（1）患有急性心腦血管疾?。唬?）合并血液系統(tǒng)疾病；（3）合并肝腎功能損傷；（4）血小板減少；（5）活動性出血性疾病。

1.2 方法

兩組患者均采取硬膜外神經阻滯麻醉，子宮下段橫切口剖宮產術。對照組術后返回病房立即給予下肢氣空氣肢體壓力治療儀治療6 小時，以后2 次/d，30 min/次。術后6 小時指導產婦床上翻身活動以及屈腿活動，術后12h 開始下床活動。治療組在術后24h 預防性給予低分子肝素鈣治療（江西大同盟制藥有限公司，H20163060），用量5000IU 皮下注射（小于50Kg 和大于90Kg 根據體重調節(jié)劑量），1 次/d，連續(xù)7d；出現(xiàn)DVT 的癥狀及體征時首選血管超聲檢查。懷疑PE 時，首先行心電圖及胸部X 線檢查進行初步篩查。當高度懷疑PE 時進行CT 肺血管造影，對于高度懷疑顱內靜脈系統(tǒng)栓塞時需要進一步行磁共振靜脈血管成像以及靜脈造影檢查，對于首次超聲檢查結果為陰性或可疑，但臨床又高度可疑DVT 時，在第3 天和第7 天復查，或者選擇其他影像學檢查如磁共振靜脈血管成像、靜脈造影等。對比兩組產婦術前以及術后凝血功能指標（APTT，PT，F(xiàn)IB，D-二聚體及PLT）變化情況、術后出血量以及術后靜脈血栓發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學方法數據處理分析研究采用SPSS26 軟件進行數據處理，計數資料用均屬及標準差（）表示，進行t 檢驗；計數資料使用（%）表示，進行X2檢驗，當P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前生理指標及手術情況對比

兩組產婦術前年齡、體重指數以及孕周均無明顯差異，術中出血量以及手術時間無明顯差異，P＞0.05。詳細情況如表1 所示。

表1 兩組產婦一般資料比較（n=115，）

表1 兩組產婦一般資料比較（n=115，）

組別 年齡 體重指數 孕周 術中出血量（ml） 手術時間（分鐘）對照組 29.93±4.99 29.94±2.85 34.19±2.25 447.61±30.52 46.85±6.59觀察組 30.01±5.05 29.87±2.93 34.21±2.24 447.71±31.90 46.87±6.35 t 0.121 0.167 0.006 0.022 0.011 P 0.851 0.727 0.991 0.698 0.527

2.2 治療前后凝血功能指標對比

術前，兩組凝血功能指標（APT，PT，F(xiàn)IB，D-二聚體及PLT）無明顯差異，P＞0.05，術后7d，APTT、PT、PLT 也無明顯差異，P＞0.05。D-D 及FIB 觀察組明顯降低而對照組變化較小，觀察組與對照組間出現(xiàn)明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后凝血功能指標比較（n=115，）

表2 兩組治療前后凝血功能指標比較（n=115，）

＊D-D，F(xiàn)IB 與對照組同期比較P＜0.05

組別 APTT（s） PT（s） D-D（mg/L） FIB（g/L） PLT（×109/L）觀察組術前 32.65±2.19 12.94±1.47 0.87±0.64 3.74±0.41 211.37±52.87觀察組術后7 d 31.61±5.79 12.87±1.73 0.89±0.68 3.68±0.45 205.12±56.51 t 1.302 0.586 0.160 0.264 0.626 P 0.042 0.803 0.286 0.318 0.383對照組術前 32.65±2.19 12.29±1.33 0.84±0.59＊ 3.54±0.66＊ 211.77±53.06對照組術后7d 32.59±1.95 12.29±1.24 0.29±0.27 1.96±0.14 195.78±45.08 t 0.207 0.264 6.607 18.230 1.778 P 0.874 0.997 0 0 0.145

3 討論

近年來隨著國家生育政策的調整，高齡、肥胖等孕婦的增加使子癇前期患者在西北地區(qū)的發(fā)病率呈上升趨勢。為預防其自然分娩時引起的嚴重并發(fā)癥，此類患者分娩方式大多采用剖宮產術。在100 多年前，Virehow 等就提出發(fā)生靜脈血栓的三要素為血液凝固性增加、血流狀態(tài)改變及心血管內膜受損。子癇前期患者在妊娠期由于雌孕激素的增加，使促凝因子增加，抗凝血因子減少，血小板活化，血液呈高凝狀態(tài)。血壓升高，會導致血液黏稠，紅細胞聚集現(xiàn)象增多，變形能力降低，同時還會出現(xiàn)血小板粘附能力增加，導致血液流變性能改變，進而導致血栓形成概率增加[4]。剖宮產手術會導致創(chuàng)傷，創(chuàng)傷部位會釋放凝血因子，進而激活血小板，促進凝血，使得血栓形成概率增加。除此之外，手術創(chuàng)傷的組織與細胞還會釋放一些細胞肽，如腫瘤壞死因子（TNF），會促進局部炎癥細胞聚集，進一步促進血栓形成[5]。同時，剖宮產術后，患者由于傷口疼痛，導致活動受限，臥床休息時間較長，也會促進靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生[6]。對于有靜脈血栓危險因素的剖宮產產婦產褥期靜脈血栓預防，目前采用的方法有避免脫水。每天液體攝入量2.6L 左右、活動、氣壓治療及藥物干預[7]等。在干預治療預防性藥物中，低分子肝素具有比普通肝素更大的抗凝血活性因子Xa 的活性[8]，比普通肝素有長2～4 倍血漿半衰期和更有效的抗凝效果，還可抵制PF4 抑制作用，皮下注射生物利用度達100%。在降低血栓形成的同時，不會導致異常出血、藥物過敏等副作用，是近年來比較推薦使用的一種藥物。

研究結果顯示：與對照組相比，觀察組產婦FIB、D-二聚體值在術后7d 明顯下降，結果有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明使用低分子肝素鈣后，明顯地改善了血液高凝狀態(tài)。其他凝血指標APTT、PT、PLT變化不大，對比結果無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組產婦在研究期間，都沒有出現(xiàn)切口異常滲血、注射部位血腫及壞死等異常情況；觀察組中，有2 例出現(xiàn)下肢靜脈血栓特征（左側下肢疼痛、腫脹、發(fā)白，測量周徑較健側大2cm 以上），經彩色超聲檢查確診為下肢深靜脈血栓。對照組產婦中，有8 例出現(xiàn)下肢靜脈血栓癥狀，后經彩色超聲檢查確診，1 例術后第3 天下床活動時突然出現(xiàn)呼吸困難、暈厥癥狀，行雙側下肢加壓超聲及CTPA 檢查確診肺栓塞，1 例出現(xiàn)頭痛、意識淡漠等神經系統(tǒng)癥狀，磁共振靜脈血管成像（MRV）+靜脈造影確診為腦血栓，以上患者均治愈后出院。結果顯示，使用低分子肝素鈣進行預防治療的觀察組中，下肢靜脈血栓、肺栓塞及腦血栓的發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組在藥物治療期間未出現(xiàn)藥物過敏反應、注射部位出血或無晚期產后出血情況，說明低分子肝素鈣在剖宮產術后患者中用藥安全。

綜上所述，低分子肝素鈣對于降低子癇前期剖宮產術后產婦的靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，具有明顯效果，而且其使用相對安全，無明顯副作用。且其使用方法為皮下注射，操作方便，聯(lián)合傳統(tǒng)空氣壓力治療方案使用，能夠更有效預防子癇前期產婦VTE發(fā)生概率，降低可避免孕產婦死亡，對于子癇前期發(fā)病率較高的西北地區(qū)來說，具有非常重要的臨床參考價值。