熱壓鑄全瓷粘接橋修復單顆缺失下前牙2 年臨床研究

王麗萍

（太原恒倫口腔門診管理有限公司萬柏林萬科藍山門診部 山西 太原 030027）

可摘局部義齒、冠橋、種植義齒，粘接橋均可用于單顆下前牙缺失的修復，但可摘局部義齒的美觀性和舒適性均較差，而種植義齒修復對缺失牙的軟硬組織條件要求較高，且有手術創傷，傳統的冠橋修復需要對基牙進行大量的磨切，粘接橋修復相比以上修復方式，具有修復周期短、基牙預備量小[1]等優點，患者更容易接受此修復方案。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇

選擇2017 年10 月～2020 年8 月在恒倫口腔就診的單顆下中切牙或側切牙缺失的患者，年齡段在20～60 歲，男11 例，女19 例。患者缺牙區鄰牙無牙周疾病，拍攝根尖片冠根比例協調，無根尖周病變，基牙健康或有較淺的齲壞可充填治療，咬合關系正常，患者自愿接受此種粘接橋修復，治療前簽署知情同意書。

1.2 材料與設備

IPS e.max 熱壓鑄陶瓷（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）；Variolink II 雙固化樹脂水門汀（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）；熱壓鑄造爐（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）；硅橡膠（DMG公司，德國）；橡皮章（瑞士，康特）。

1.3 臨床操作

取模前牙體預備：鄰面預備：去除基牙近遠中鄰面的倒凹，預備出清晰的修復體終止邊緣線，深度約為0.5mm；切端預備：為了確保修復體能承擔垂直向的咬牙合力，修復體切端需有一定厚度，距離切端1～2mm 處預備成淺凹或直角肩臺，轉角處向鄰面圓緩延行（下前牙切端特別菲薄者從此研究剔除）；舌側牙體預備：舌側修復體邊緣放置于舌隆突以上，因此預備從切端到舌隆突均勻磨除0.3～0.5mm，磨除量控制在牙釉質層（確保修復體的粘接在牙釉質層），最終預備體形成180°圓滑的環抱固位形。

模型制備：采用德國DMG 公司的硅橡膠，使用兩步印模法制取修復體陰模，拍攝術前術后比色照片，送技工中心制作IPS e.max 熱壓鑄造陶瓷修復體。

臨床粘接：本研究所有病例的粘結均使用義獲嘉VariolinkII 雙固化樹脂水門汀，粘結前處理基牙及修復體的組織面。具體操作步驟為：基牙上橡皮章，組織面氧化鋁噴砂30s，37%的磷酸酸蝕劑酸蝕基牙組織面30s，清水徹底沖洗干凈，無水無油氣流吹干，涂布Syntac Primer 于牙體組織面反復涂擦15s，吹干，再反復涂布Syntac Adhesive 15s，微弱氣流吹均勻，再涂布Heliobond 15s，完成基牙組織面處理；修復體組織面用4.5%的氫氟酸酸蝕20s，浸泡于99%的酒精于蕩洗機中蕩洗1min，涂布Monobond硅烷化60s，吹干，涂布Heliobond 15s，完成修復體處理。VariolinkII 雙固化樹脂粘接劑粘接，光照40s，確保粘接劑完全硬化，調牙合及拋光粘接邊緣。

觀察時間：修復體粘固后在3 個月、6 個月、1年、2 年復查。

評估指標：美國公共衛生協會（APHA）提出了修復體臨床評價標準，具體評價標準見下表。

APHA 修復體臨床評價標準

2 結果

30 例粘接橋修復體術后3 個月、6 個月、1 年和2 年的臨床效果顯示：3 個月和6 個月復查中未發現問題，1 年時一例修復體折斷，2 年時一例脫落病例，一例修復體切端著色。2 年觀察期內未發現修復體周圍齲、修復體變色、齦緣密合度和基牙松動等問題，修復體成功率為90%。

3 討論

單端全瓷粘接橋修復單顆下前牙缺失的臨床療效療效

粘結橋是一種較為微創、通過粘接劑的物理化學性能實現固定修復的方式。在粘結樹脂水門汀的發展尚未成熟前，無法保證粘結強度，粘結橋僅僅作為一種過渡義齒修復，且傳統的修復體材料多為金屬烤瓷，修復體以金屬材料為基地[2]，在前牙區修復時金屬材料的暴露影響缺失牙修復的美學效果；樹脂粘結橋的粘接性能比較可靠，但樹脂存在老化的現象，易出現變色及光澤度差等問題；熱壓鑄陶瓷材料的出現是粘結修復的革新，其具有可追蹤的軸撓曲強度，據報道以IPS e.max 為代表其軸撓曲強度大于400Mpa[3]，且其美觀性能良好[4]，邊緣伸展性可[5]與人體有較好的生物學相容性。熱壓鑄造陶瓷經過HF 酸蝕處理后會形成可被硅烷化的微孔，從而實現瓷與樹脂水門汀的物理化學結合[6]；高粘接強度的樹脂水門汀用于修復體與基牙之間的封閉層，樹脂水門汀不溶解于唾液，具有良好的耐久性，相關的研究顯示其能提供（25.3+7.6）Mpa 的粘接強度[7]。全瓷材料和粘接劑的不斷發展，為臨床前牙缺失的粘接修復提供了堅實的基礎。

本病例采用單翼板粘結橋的設計，橋體的運動與單側基牙動度一致，減小了口腔運動過程中的扭轉力和剪切力。對于雙翼板式粘接橋，修復體與基牙具有較大的粘接面積，可以較好地分散咬合力量，但修復體受制于雙側基牙運動，較容易因力量方向的不一致導致橋體薄弱處折斷或粘結失敗，且當一側脫粘接時，并不影響修復體正常行駛功能，患者主觀很難發現問題，修復體與基牙之間出現的間隙容易滯留菌斑軟垢等，致使基牙易發現齲壞[8]。粘結橋修復時的牙體預備可根據實際臨床情況，適當地預備固位形，粘接橋常見的固位形有導平面、環抱固位體、軸溝、支托、釘洞、嵌體及溝槽設計[9]等。有研究證實粘接橋固位體覆蓋的表面積會影響成功率，180°環抱固位體為最佳，但必須與美學要求相協調[10]。

修復體的折裂是全瓷粘結橋修復中失敗的主要原因之一[11]，Miettinen 和Millar[12]的臨床研究證實，修復體折裂在所有失敗病例中的占比為57%，其折裂位置通常發生在連接部分的薄弱處，此處也容易形成應力集中點。全瓷粘結橋修復體的另一個常見問題是修復體脫落。修復體脫落即粘結失敗，究其原因可能有以下幾點：咬合力量太大或間隙問題不符合粘結橋適應癥；牙釉質的預備過渡或基牙釉質量本身不足，粘結層面主要發生在牙本質；粘結過程中操作不當如基牙或修復體組織面污染或未嚴格按照樹脂水門汀說明書使用等。因此粘接失敗時應客觀分析失敗原因，粘結操作應該嚴格使用橡皮障。

本研究中，在病例回訪一年中發現有一例修復體翼板折斷現象，并未完全脫位，分析原因為修復體翼板連接處較薄，且患牙咬合緊，修復完成后調牙合未達到理想狀態，重新修復后調牙合，觀察期內未再次出現問題；回訪兩年出現修復體脫落一例，重新表面處理后再粘接；一例修復體邊緣著色問題進行了噴砂拋光處理。因此，嚴格把握粘結橋修復的適應癥，預備適當的固位形，嚴格按照粘結要求進行操作，全瓷粘結橋用于下前牙單顆缺失牙的修復，可以達到微創美觀的臨床效果。