影響ICU 成人患者術后譫妄相關危險因素論述

郭建陽

（白銀市第二人民醫(yī)院ICU 甘肅 白銀 730900）

譫妄是臨床上常見的一種急性綜合征，主要特點包括認知功能障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、注意力不集中等。研究表明，ICU 的患者出現(xiàn)譫妄的風險為30.8%～83.3%，而65 歲以上老人和機械通氣患者當中，出現(xiàn)譫妄的患者比重更高，分別是87%和60%～80%。外科大手術后也是患者出現(xiàn)譫妄的危險因素。譫妄是導致醫(yī)療和護理不良事件發(fā)生的主要因素之一，譫妄患者對治療和護理工作的配合度相對較差，甚至還容易出現(xiàn)墜床等意外事件，嚴重危害醫(yī)院聲譽和醫(yī)患關系。對于ICU 術后患者的發(fā)生譫妄的影響因素進行分析，同時提出預防患者出現(xiàn)術后譫妄的有效且可行的措施對于預防意外事件，保證醫(yī)療安全具有現(xiàn)實意義。現(xiàn)將研究情況進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究共計涉及到我院外科ICU 收治的200 例患者，均為成年患者，且患者均為術后患者。患者均為2019 年7 月～2021 年7 月在我院接受手術治療，主要包括：腹部手術、骨科手術等，所有患者術后接受機械通氣、ICU 護理，密切觀察患者的生命體征。有100 例患者未發(fā)生譫妄，設為非譫妄組，另外100 例患者出現(xiàn)了不同程度的譫妄，本次研究的患者年齡在20～70 歲。兩組患者的基礎資料詳見表1。

表1 研究患者的基礎資料

納入標準：患者符合手術治療的指征，患者及家屬同意對患者的手術治療相關資料進行研究。

排除標準：患者患有精神疾病，存在可能影響研究結果準確性的因素等。

1.2 方法

患者轉入ICU 第2 天采用ICU 意識模糊評估法（CAM-ICU）進行譫妄評估，2 次/d（分別為08:00～10:00、18:00～20:00），平均評估時間2min。

CAM-ICU 分為4 個方面：（1）意識狀態(tài)的急性改變或反復波動；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識清晰度的改變。陽性標準為同時存在（1）和（2），加上（3）或（4）的任意一條，表示存在有譫妄。患者轉出ICU 后停止評估，出院后停止觀察。對兩組患者的手術時間、術后的VAS 評分以及患者的機械通氣時間進行統(tǒng)計。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的住院結局以及患者的術后VAS 評分、機械通氣時間以及手術時間，分析影響ICU 術后患者發(fā)生譫妄的主要影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

將本組數(shù)據(jù)代入SPSS21.0 軟件處理分析，計量資料用（）表示，實施t 檢驗；計數(shù)資料用%表示，用X2檢驗。P＜0.05 時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

詳見表2、表3。

表2 兩組患者的治療情況以及疼痛情況比較（）

表2 兩組患者的治療情況以及疼痛情況比較（）

組別 例數(shù) 手術時間h ICU 機械通氣時間h 術后VAS 評分譫妄組 100 6.35±1.52 25.63±1.36 6.38±1.25非譫妄組 100 2.15±1.04 10.53±1.34 3.21±0.94 X2 13.638 18.684 16.354 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者臨床結局比較（n，%）

3 討論

譫妄是一組主要以躁動為主要表現(xiàn)的意識障礙，多見于術后患者以及ICU 的住院患者。實際上，譫妄的危害性較多，誘發(fā)因素也存在個體差異，但根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，總體而言，譫妄這主要與ICU機械通氣時間長、術后疼痛以及手術時間密切相關。目前國內外并未出臺譫妄相關的診療和診斷指南，但可將譫妄的主要表現(xiàn)總結為四個方面，即急性發(fā)病和精神狀態(tài)波動性變化、注意力不集中、意識錯亂。重癥患者譫妄管理專家共識指出，譫妄不僅屬于精神異常，臨床診療過程中，還需要關注譫妄患者的生命體征和病情變化。由于各種治療措施的實施，導致患者出現(xiàn)疼痛等不適，也可能導致患者出現(xiàn)譫妄。譫妄在臨床上被認定為屬于精神障礙的一種類型。術后譫妄是指大手術后發(fā)生的急性意識錯亂狀態(tài)，病情存在一定的不確定性，譫妄也是導致患者出現(xiàn)自行拔管、墜床、誤吸等不良事件的主要因素。

ICU 術后患者譫妄的發(fā)生率較其他患者明顯升高，本次研究數(shù)據(jù)表明，ICU 患者的機械通氣時間較長、手術時間較長與譫妄的發(fā)生存在關系。筆者通過分析認為，術后需要長時間機械通氣的患者，往往手術的時間長，創(chuàng)傷大，手術對于患者的身體狀況和心理方面均會產生較大的打擊。患者需要長時間機械通氣的主要原因除了手術本身的原因之外，還與術后的鎮(zhèn)痛藥物使用相關。譫妄與腦內神經(jīng)遞質系統(tǒng)的功能障礙等多因素有關，術后患者和長時間在ICU 接受治療的患者是譫妄發(fā)生風險較高的患者群體，需要臨床醫(yī)護人員加以重視。譫妄發(fā)生后，患者無法正常配合救治工作，相反，還會對救治和護理工作產生諸多消極影響。一旦譫妄的發(fā)生導致治療和護理工作受到消極影響，直接會導致將患者住院時間延長、治療費用增加的后果。如果患者出現(xiàn)了自行拔管的行為，還可能造成誤吸甚至可能導致患者無法接受機械通氣而死亡。術后ICU 患者雖然具有較高的譫妄發(fā)生風險，但是通過分析患者的個體化情況，科學地進行譫妄的預防工作，就能夠獲得較為理想的譫妄預防效果。筆者通過分析本次研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，手術時間長、術后機械通氣使用時間長以及VAS 評分較高可能屬于譫妄發(fā)生的危險因素。筆者認為，ICU 術后患者譫妄的預防工作可以從以下幾個方面入手：加強對患者舒適度的關注，ICU患者無法得到患者的陪伴，加之ICU 的醫(yī)療活動相對特殊，容易對患者造成較大的心理壓力，同時，機械通氣的長時間使用導致患者無法正常與醫(yī)護人員進行語言交流，無法說出自己的實際需要以及內心感受，上述因素可能會導致患者的負性情緒增加，可能導致患者出現(xiàn)譫妄。因此，醫(yī)護人員加強對患者身心舒適方面的關懷，可能對預防譫妄發(fā)揮一定的作用。例如：加強非語言交流，相對清醒的患者，加強運用紙筆的方式進行溝通。護理人員積極觀察患者的身體不適反應，例如：呼吸道分泌物過多、機械通氣質量不佳以及患者呼吸不暢等。對于上述患者可能出現(xiàn)的不適反應加強觀察并且給予及時處理，促進患者的舒適，同時也有助于降低患者肺部感染的發(fā)生風險，更容易使患者縮短機械通氣的時間，進而使患者的譫妄發(fā)生風險得以降低。

手術時間、機械通氣時間以及患者的VAS 評分水平是影響患者術后出現(xiàn)譫妄的相關因素。但是患者的手術時間，主要與患者的手術范圍、手術方式以及病情等因素相關，臨床上能夠干預的范圍較窄。患者的術后機械通氣時間主要與患者的病情以及運用的麻醉藥物相關，因此，筆者主張運用麻醉不良反應較輕、作用消退較快的麻醉藥物，例如：瑞芬太尼、瑞馬唑侖等新興的麻醉藥物。同時，對于ICU 患者的術后疼痛進行合理控制，對于預防譫妄也具有一定的價值。具體術后鎮(zhèn)痛方案也需要結合患者的手術情況以及個體的耐受差異等因素進行確定。

綜上所述，做好ICU 患者的術后鎮(zhèn)痛工作，選用不良反應較少的新型麻醉藥物以及做好對術后患者的病情觀察以及人文關懷等工作，有助于降低ICU 術后患者的譫妄發(fā)生風險。