吡哆醇依賴性癲癇一例及文獻復習

樊曉艷 俞敏

關鍵詞：吡哆醇;ALDH7A1 基因;維生素B6;癲癇;新生兒

【中圖分類號】 ?R742.1【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

患兒女，生后3天，因“半天內抽搐3次”入我院新生兒科。患兒G1P1孕41+1周剖宮產（相對性頭盆不稱）出生，出生體重3.68Kg，Apgar評分8’-9’/1’-5’，生后予母乳喂養，吸吮有力，1-2小時喂養1次，一般情況可。入院前半天無明顯誘因出現驚厥發作，表現為四肢強直，雙拳緊握，伴肢體輕微抖動，口唇有吸吮樣動作，口角可見流涎，喉中有痰鳴音，半天內發作3次，持續約2分鐘自行緩解，發作間歇反應可，吃奶無減少。病程中無發熱，無氣急、紫紺，無皮膚出疹，無嘔吐及腹脹。患兒生后24小時內首排胎糞，入院時胎便未排盡，尿量可。入院查體：體溫36.8 ℃，脈率120 次/min，呼吸40次/min，血壓68/40 mmHg，體重3230g，頭圍34cm，新生兒貌，反應一般，呼吸平穩，前囟1.5cm×1.5cm，平坦，張力不高，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率120次/分，節律齊，心音有力，未聞及雜音，腹稍膨隆，軟，肝肋下1cm，質軟，腸鳴音正常，四肢肌張力稍高，原始反射存在。血常規、肝腎功能、心肌酶譜、腦脊液檢查無異常;頭顱CT：顱內散在低密度影，CT值約16HU。入院后予糾正酸中毒、苯巴比妥飽和量止痙、青霉素聯合頭孢他啶抗感染等綜合治療。動態隨訪血氣分析、血常規、CRP正常范圍。治療1天復查血氨 ：34.0umol/L。患兒仍有驚厥發作，表現同前，加用水合氯醛灌腸對癥處理，維生素B6 100mg靜脈滴注，苯巴比妥維持量治療。患兒驚厥發作漸停止，動態腦功能監測（苯巴比妥、維生素B6治療后）可見睡眠覺醒周期，上邊界大于10μV，下邊界5μv左右，未見明顯驚厥波。頭顱MRI示雙側大腦較對稱異常信號灶。心電圖竇性心動過緩。患兒經綜合治療，病情好轉，停用苯巴比妥1周未有抽搐發作。患兒一般情況好，予出院，囑出院后專科醫院隨訪。患兒出院2天再次出現驚厥發作，表現同前。入我院1天內留取的標本血串聯質譜檢測回報無異常;尿液氣相質譜檢測發現乳酸-2，3-羥基丁酸等指標增高;已二酸-2等指標升高; 3-羥基乙丁酸2，3-羥基丙酸-2指標升高，轉診上級醫院予止痙、維生素B6等綜合治療，2天后抽搐發作停止，2周后一般情況好停藥出院。出院后基因檢測結果確診為吡哆醇依賴性癲癇，生后1個月開始長期服用維生素B6，并監測血液維生素B6濃度于正常下限為標準予調整維生素B6劑量，未回避飲食。自服藥至今未有驚厥發作。

復習資料并討論：

PDE 是一種罕見的代謝性疾病，其典型的表現為生后早期出現常規抗癲癇藥物難以控制的驚厥發作，發作類型多樣，包括強直性全身發作、部分發作、肌陣攣及癲癇持續狀態等，維生素B6治療效果明顯。該病為常染體隱性遺傳性疾病，是由于ALDH7A1基因變異引起的疾病。ALDH7A1基因位于染色體5q31，包含4964bp的轉錄本，由18個外顯子組成的539個氨基酸組成，主要編碼α—氨基己二醛脫氫酶（α-AASA脫氫酶）。GABA對中樞神經系統有降低神經興奮性的作用，它的減少導致神經元異常放電引起驚厥發作。α-AASA、P6C 、哌啶酸（PA）有神經毒性作用，影響神經發育。此病雖新生兒期即可起病，但常規生化檢查無特異指標，新生兒期確診病例少，易被漏診。既往多數通過吡哆醇試驗治療臨床診斷。基因檢測可明確診斷，血、尿α-AASA及尿PA 檢查有助于診斷，生化檢查哌啶酸增高有參考診斷價值。基因檢測為我們提供了確診依據，同時為產前診斷提供依據。對新生兒期即起病，常規抗癲癇藥物治療效果不明顯的不明原因的驚厥發作患兒可及早行基因檢測。但確診檢測結果未出前臨床一旦懷疑PDE時應盡早使用維生素B6治療，確診后需終身使用。初次治療時可單次靜脈用藥，劑量50-100mg，靜脈用藥因可能出現短暫昏迷、肌張力下降、呼吸不規則等情況引起窒息，故用藥需控制速度、觀察用藥時、用藥后臨床反應、監護生命體征，并做好搶救準備。床邊腦電圖的同步監測有助于觀察用藥前、用藥時、用藥后的腦電活動，為判斷療效提供參考。多數病例對維生素B6治療反應好，用藥后驚厥迅速控制。但有些不典型病例對維生素B6試驗性治療反應慢，需要更長時間的試驗性治療，易引起誤診。終身長期使用維生素B6的劑量目前未確定，現研究證實嬰兒15-30mg/kg.d、新生兒200mg/d的劑量是安全的。現有研究發現盡管早期診斷并治療控制可驚厥發作，但仍可觀察到智力異常或發育遲緩，可能與α-AASA、P6C 、PA的神經毒性作用有關，因此提出了三聯療法，維生素B6聯合飲食限制、精氨酸治療，此聯合治療可能有助于神經學發育。治療中飲食回避，即限制賴氨酸的的攝入認為，即嬰兒期使用不含賴氨酸的氨基酸奶粉、后期限制蛋白飲食以維持足夠的總蛋白和微量營養素攝入量及正常血漿賴氨酸低值水平，以達到適合患兒年齡的蛋白質需求又控制賴氨酸的攝入量。現有低賴氨酸配方奶粉主要用于戊二酸尿癥患者，故配方中既無賴氨酸也無色氨酸，故需要適當補充色氨酸。藥理計量的精氨酸可減少賴氨酸在腸道的吸收、減少賴氨酸透過血腦屏障。目前由于本病罕見，樣本量低，對精氨酸終身治療量仍在進一步研究中。

參考文獻：

[1]邵肖梅、葉鴻瑁、丘小汕.實用新生兒學，第5版，2019，437-445.