卵巢慢反應者在超排卵中添加Gn對妊娠結局影響的研究進展

王書佳 花艷蕉 李潔 羅薇薇

關鍵詞：卵巢慢反應;輔助生殖技術;Gn;妊娠結局。

【中圖分類號】 ?R714.12【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--02

不孕癥在中國的發生率約為10%—15%，且逐年上升[1]。體外受精-胚胎細胞體外移植技術（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是不孕不育領域的重要診治手段。控制性的超促排卵 （controlled ovarian stimulation，COS）是體外受精胚胎移植技術第一個重要關鍵步驟，而目前應用比較全面成熟的經典的方案是促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）降調長方案是年齡較輕、卵巢功能較正常的女性的"標準方案"。該技術方案原理上是通過使用一種GnRH-a進行降調節，通過抑制體內下丘腦的APO軸，達到了降調的一個標準值后，用另外一種外源性的促性腺激素 （gonadotropin，Gn）來促進卵巢多個竇卵泡的生長發育，逐步增加獲卵數量來實現增加胚胎數量的目的，以實現增加累積妊娠率的主要研究目的。目前根據Ferraretti等學者的研究統計結果分析發現，在使用長方案不孕癥的患者中（預期為正常反應的患者），只有約接近70%左右的女性患者是表現為正常反應，而大約有15%的患者為表現卵巢高反應，其余15%的患者表現為卵巢慢反應。慢反應（Suboptimal Ovarian Response）指的是在Gn過程中，預期正常反應的患者需要大Gn劑量甚至增加Gn天數后卵泡才能按照正常速度生長[2]。然而，慢反應可能是完全不同于卵巢低反應類型，低反應現象主要可能發生于在某些卵巢儲備功能有所下降的患者群體中，而有些慢的反應也可只是通過在采取一系列補救措施改善后，仍可能有機會再度轉變為類似卵巢正常反應的一種表現。但是，慢反應在常規的檢查里面很難發現，因此需要我們更快速的認識和判斷并作出正確處理，以提高慢反應患者的助孕結局。

1 慢反應的定義

卵巢慢反應（ suboptimal ovarian response，SOR）

卵巢慢反應（suboptimal ovarian response，SOR）即卵巢的卵泡對外源性Gn刺激的反應緩慢，這一重要的概念最早的概念是在2001年被首次研究提了出來的，但是一直發展至今，國內研究學者對卵巢慢反應的定義的基本理論和認識以及判斷的基本標準依據并都不統一，國外幾位著名內分泌學者如DePlacido等[3]人也均據此認為，常規長方案卵巢控制性促排卵過程的研究中，在連續用藥的第6天，雙側卵巢卵泡直徑一般都沒有出現超過直徑10mm的，可據此明確的判斷為是雙側卵巢出現慢反應所致;有國外學者Wong.P.C等[4]研究認為，應該在卵泡發育緩慢的在此基礎上加上雌激素水平（E2）小于<180 pg/ml的條件。而S?nmezer等[5]認為，在既往促排周期中，獲卵數5-10枚且Gn劑量>3000IU的患者則判斷為卵巢慢反應。而Ferraretti[2]、Pezzuto[6]等都認為卵巢的慢卵泡反應則是指卵泡的發育減慢，即連續監測3天，卵泡增長小于2mm（正常為：卵泡每天增長1-2mm）;可見，卵巢慢反應的具體診斷治療標準學術界尚未得到統一，不同生殖中心醫生的判斷與標準之間存在明顯差異，我國婦產科學者[7]則通常認為該慢反應主要的表現是為：連續促排卵第6-8天的卵泡直徑仍然沒有明顯超過10mm的;又或者連續促排卵的第6天，血E2濃度仍<基線658.8-732.0pmol/L，且平均卵泡直徑平均每3天增長<2 mm。直到在2011年，卵巢慢反應才開始逐漸地達成了一項共識，即在卵巢儲備及功能基本正常的患者，使用卵巢激動劑長方案進行超促排卵治療過程中可能發生了以下一些情況：1.Gn在促排卵試驗的后第6-8天，無直徑>10mm的卵泡，血E2濃度平均<180pg/ml;2.卵泡的發育的速度明顯減慢，即平均3天卵泡增長<2mm。目前，國內外基本以上述標準進行個體化超促排卵用藥，通過適當增加Gn劑量或延長Gn時間來調整以達到取卵的標準。

2 卵巢慢反應的發生原因

2017年的一項多中心研究[8]發現，卵巢慢反應可能與體重指數、甲狀腺功能降低或者GnRHa抑制過渡相關，與年齡、不孕年限及基礎性激素無明顯相關性。卵泡的發育及成熟需要建立在FSH及LH與顆粒細胞和卵泡膜細胞上的相應受體相互作用的結果。早在1959年Flack[9]提出了兩細胞兩性腺學說。在卵泡期，FSH對卵泡的選擇和優勢卵泡的發育起決定性的作用。LH與卵泡膜細胞上的LH受體結合，合成雄激素;雄激素進入顆粒細胞，成為合成雌激素原料，此時，FSH作用于顆粒細胞表面的FSH受體，并誘導顆粒細胞內p450芳香化酶的表達，在芳香化酶的作用下，顆粒細胞內的雄激素轉化成雌激素;隨著卵泡成熟，FSH和雌激素共同作用促使壁層顆粒細胞產生黃體生成素（LH）受體，誘導卵母細胞的第二次減數分裂，最后成熟及排卵，孕酮逐步上升，隨后黃體形成;在黃體末期，隨著孕酮濃度的降低負反饋引起FSH水平的升高，同時黃體產生的抑制素A濃度降低，進一步引起FSH水平繼發性升高，進入下一周期的卵泡募集[10]。由此可見FSH、LH在卵泡的生長發育、成熟及排卵發揮著主要作用[11-12]。

2.1 LH濃度及FSH劑量不夠

眾所周知，傳統的促排卵都是以高劑量的Gn刺激卵巢，使得卵巢內多個卵泡發育和成熟[6]。在體外受精-胚胎移植過程中，COS能促進多個卵泡生長和成熟，增加獲卵數，以增加獲胚數，通過胚胎培養，盡量獲得成功植入的整倍體胚胎的機會，增加累積妊娠率。ART助孕過程中，對于卵巢功能正常的患者，通常采用長效長方案進行控制性超促排卵，即使用長效GnRH-a進行降調節，通過抑制體內卵巢APO軸，達到體內性激素均屬于較低狀態的目的，當開始啟動促排卵時，多個卵泡將同步化發育，以期獲得更多數量的卵細胞，但是其中卻有一部分的患者在使用GnRH-a降調后，正常劑量啟動促排卵過程中出現了慢反應，原因尚不是十分明確。目前有相關研究發現，GnRH-a降調節可以抑制大約90%的LH活性以及60%的FSH活性，由于對藥物的反應性的個體差異性，考慮可能與降調后垂體過渡抑制相關，從而導致FSH或LH濃度的相對或絕對不足，引起患者的卵泡發育不良從而影響卵子甚至胚胎質量，并最終可能導致IVF-ET助孕失敗的結局。如何從啟動日早期識別慢反應患者是避免慢反應發生的關鍵，但絕大多數的慢反應主要表現為以下兩種情況：一是啟動日血LH<1U/L伴有E2水平偏低的患者，往往與卵巢過度被抑制相關，此時內源性LH缺乏，引起卵泡發育不良;二是血LH>1U/L伴有基礎FSH及E2水平偏高的患者，主要與卵巢儲備功能早期減退有關[13]，此時。臨床醫生可根據情況適當推遲啟動促排卵時間，可能可以得到更好的促排效果。但也可同時考慮由于垂體脫敏后活性不足的原因，適當添加重組黃體生成素去改善這些慢反應，并可能獲得與正常反應患者相似的反應效果。不管是哪一種方案，均未有統一的指導意見，相關研究有待進一步探討。

2.2 LH活性不足

近年來，國內外已陸續有學者報告，可能有至少是幾種直接發生在自身LH基因上特定的編碼區之間的多態性基因的變異，其三種主要基因變異及其類型均可說明與現代人類中自身細胞LH表達活性水平的降低有直接可能關系，常見的三種基因變異型之一為variant8Arg-15Thr（LH-β），有研究資料還已報道并發現了其突變可直接與現代婦女不孕、月經量失調、復發性流產以及卵巢反應緩慢相關 [14-15]。其中一種很可能的機制是基因變異后，LH活性就不足用以維持多個竇卵泡在體內的同時生長發育，從而導致卵巢慢反應的現象發生。因此，對于因LH基因多態性變異引起的LH活性不足，需要外源性添加重組黃體生成素，而采用延長啟動時間的方法并不能改善慢反應的結局。關鍵在于如何識別及早期判斷慢反應的發生，減少患者用藥時間長、花費大甚至促排效果差的結局。

2.3 其他原因

有研究[16]發現，多囊卵巢綜合征（PCOS）患者的在行ART助孕過程中，約16%的患者發生卵巢刺激慢反應的表現，其發生率與正常反應人群相近，而PCOS的患者發生卵巢刺激慢反應表現的主要影響因素可能與低起始Gn劑量、高體重指數、藥物制劑等相關，往往PCOS患者BMI相對較高，胰島素抵抗甚至內分泌代謝紊亂。此外，使用的長效的制劑GnRH-a的降調節作用機制很可能變得比較的復雜，而使用的短效劑GnRH-a進行的降調節作用時效更短暫，對于一些患有PCOS的女性患者來說，長效制劑作用時效及代謝差異，使得COH過程中比較容易的發生的卵巢慢反應的發生，考慮與長效制劑可能過渡抑制體內APO軸而發生慢反應有關，因此，對于一些PCOS患者中的女性患者，是否都需要同時考慮到使用一些短效制劑來單獨進行卵巢的降調節，在獲得相同降調節效果的同時可適當減少卵巢慢反應發生的概率。隨著拮抗劑方案的普遍應用，是否可以通過使用拮抗劑方案進行COH，減少PCOS患者慢反應的發生，改善妊娠結局，均值得進一步研究證實。

3 卵巢慢反應的處理方案

3.1 增加 FSH 劑量

目前，對于慢反應的補救措施，大部分認為增加FSH是可行的方法。有研究[16]結果則表明，在正常反應患者的COS中，當出現了卵巢刺激慢反應表現時，首先可考慮適當增加rFSH劑量，但如考慮FSH劑量已充足時，可以適當添加外源性LH來糾正慢反應，但是也有研究表明增加rFSH劑量并不能改善卵巢慢反應結局，只是能幫助降低周期取消率[17];研究進一步通過比較結果發現，不管是使用尿源性高純FSH還是rFSH，對卵巢慢反應的結果相似，兩者妊娠結局無統計學差異，不同的點是使用尿源性高純FSH組明顯降低了患者的費用以及OHSS的發生率。但是相關研究相對較少，證據不足，仍需要大樣本的多中心研究來證實是否存在差異。因此，生殖醫學臨床工作中，要隨時警惕卵巢慢反應的情況，及時處理，及時發現一些遺傳相關的或者外源性激素不足導致的卵巢慢反應患者，是減少其不良結局發生的關鍵。

3.2 添加LH制劑

當然，隨著醫學ART技術的日新月異和的日益迅速和發展，研究也的變得愈加地全面與深入，更多的基礎醫學相關研究工作也進一步證實了卵巢慢反應的病人的獲益于外源性LH藥物的添加，盡早增加外源性LH的添加可能減少慢反應患者的Gn時間，相應可減少其費用，甚至改善Gn結局，但是如何掌控添加的制劑類型和劑量仍無統一標準。李紅真等[18]研究表明，對于促排卵過程中出現慢反應表現的患者，適當添加rLH可以改善卵巢對促排卵藥物的反應性，可減少Gn時間，提高獲卵數量，從而改善臨床結局，但添加rLH劑量因人而異，個性化管理對于慢反應患者尤為重要。帥振虹等[19] 在對促排卵過程中發生了卵巢刺激慢反應表現的患者（排除了PCOS的患者），發現Gn后期添加HMG制劑可以減少Gn，在用量及時間，從而降低了治療費用。而另有研究[20]發現，COH過程中，卵巢慢反應患者添加含LH相關制劑或單純rLH效果優于單純添加rFSH制劑，其獲卵數均明顯高于單純添加rFSH制劑，并且單純添加rLH的累計妊娠率及累計種植率顯著高于單純添加rFSH制劑組，并達到同正常反應組水平，可見，對于慢反應患者的處理，可能多數與LH濃度不足相關。Ferraretti等[2]的研究發現，卵巢刺激慢反應表現患者給其添加rLH效果明顯優于單純的FSH或者HMG組，種植率及活產率也可達到正常反應組水平，說明添加小劑量的rLH可以在一定程度上改善卵子的質量，從而提高胚胎質量。而S?nmezer等學者[5] 的研究表明，早期添加HMG制劑相比較晚期添加的效果更好，表現為獲卵數、MⅡ數增加，并且FSH使用劑量明顯減少。因此，對于卵巢慢反應，適時添加LH是促排結局的關鍵，COH過程中一旦發現卵巢慢反應發生，及時尋找原因，適當添加LH，盡可能改善ART結局。

目前，國內外有關卵巢慢反應的研究仍較少。卵巢慢反應者增加Gn劑量是否可以改善卵子質量、胚胎情況及妊娠結局仍有爭議，增加Gn后的經濟效益和妊娠結局是否優于取消周期有待進一步探索，且Gn添加的劑型、劑量和時機的不同是否對卵子質量及妊娠結局有影響仍不明確。研究表明[8]，卵巢慢反應患者，COH過程中較長的Gn天數對獲卵率、胚胎質量、妊娠率、流產率等均無明顯影響。目前數據表明，對于具有卵巢慢性反應表現患者，及時定量添加外源性的LH藥物仍然是考慮為最有效且可行的治療補救措施。然而目前國內關于卵巢慢反應的機理也仍需得到進一步研究完善，如何盡早發現卵巢慢反應，并有效改善慢反應的結局，需要更多的研究進一步論證和探索，以指導臨床診療，改善妊娠結局。

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作者簡介：王書佳（1982年-），女，侗族，廣西省龍勝縣，廣西壯族自治區生殖醫院，副主任醫師，碩士學位，婦產科生殖醫學方向。郵箱：wplp2001@163.com

基金項目：廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（Z20211543）