1例脊髓型頸椎病并發肺動脈栓塞形成的原因分析及護理

何婷婷 石小榮 陸群 覃春海 羅麗婷

關鍵詞：脊髓型頸椎病;肺動脈栓塞;形成原因;護理

【中圖分類號】 ?R744【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

肺動脈栓塞（Pulmonary embolism，PE）是由于肺動脈或其分支被血栓或其他性質的栓子阻塞引起肺循環障礙的一種臨床綜合征[1]。骨科肺栓塞是主要來源于下肢深靜脈系統的血栓栓塞肺動脈及其分支，引起肺血管循環及呼吸功障礙的綜合征[2]。加上手術后需臥床休養的周期長、肢體的活動少，很容易引起靜脈血液回流緩慢.易出現下肢深靜脈血栓形成 （Deep VenousThrombOSis. DVT），而DVT是PE發生的主要病因[3]，據美國統計，是繼冠心病和高血壓之后位于心血管疾病中的第三位，估計每年約有30～60萬人發病，病死率高達30%[4]。經正確診斷及時治療病死率僅為2%～8%[5]。

骨科患者傷情多樣，分型眾多，同時可能合并多種增加PE風險的因素，因此對PE高風險的創傷患者有必要進行評估、篩查、診斷、個體預防及治療。我科2018年5月30日收治一例脊髓型頸椎病并脊髓損傷并發PE形成的患者，因搶救及時，療效滿意，現將患者發生PE的原因、搶救措施、治療護理和經驗教訓報道如下。

1病例資料

患者女性，73歲，因“四肢乏力麻木10余天”于2018年5月24日16時57分到我院神經內科住院。MRI檢查示：C4-C5、C5-C6、C6-C7椎間盤突出，頸椎受壓明顯，診斷1.脊髓型頸椎病2.高血壓病3.甲減4.Ⅱ型糖尿病于2017年5月30日轉入骨科治療。轉入骨科后對患者再次進行各項風險因子評估得出患者有跌倒墜床風險、血栓風險（9分）、壓瘡風險評分（17分）根據風險評估實施護理措施：1.對患者進行預防跌倒墜床的健康教育2.按時給予患者翻身3.指導患者家屬進行患肢被動鍛煉（由于患者請的是陪護對被動鍛煉的時間及次數把握不全、責任護士進行多次的指導）協助使用足底氣壓泵進行下肢深靜脈血栓的預防2小時/日。既往史：無。查體：生命征平穩，心肺腹查體未見明顯異常。專科檢查：頸椎生理曲度變直，頸部肌肉無緊張，膚溫不高，頸4/5、頸5/6、頸6/7棘突間壓痛，叩痛，頸部活動可，臂叢神經牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗均為陰性，左上肢肌力V級，右上肢IV級，握力Ⅲ級，雙下肢肌力0級，肚臍以下皮膚淺表感覺消失，深痛覺減弱，四肢肌張力正常，余無異常。輔助檢查： 凝血五項+FDP：血漿D—二聚體1722ng/mL（我院神經內科 2018-05-26）。患者入院后完善各項檢查，于6月1日8時55分在全麻下行頸椎次全切除術+頸椎間盤切除術+椎管擴大減壓術+鈦籠鈦板內固定術盤切除術。手術順利，術后轉ICU監護治療，病情穩定后于6月2日12：00轉回我科。同時對患者進行風險評估：評估得出患者有跌倒墜床風險、血栓風險（9分）、壓瘡風險評分（17分）按照術前的各項護理措施給與患者進行預防。予消腫、止痛、護胃、改善循環營養神經、調整血糖、血壓，預防感染及持續吸氧、監測生命體征等對癥支持治療。

患者于2018年6月3日23：15出現胸悶、心率快，無呼吸困難，壓榨感，體溫36.0℃，心率135次/分，血壓147/74mmHg，指脈氧93%。安撫患者情緒，開放靜脈通路，予鼻導管吸氧（3L/min）、心電監護，急查床邊心電圖、血常規、肝腎功、心肌酶、血氣分析、電解質、凝血功能等。心電圖檢查示：快速型心房顫動，同時立即請示科室主任、二線醫師，管床醫師查看病人后指示：患者為截癱病人，長期臥床，結合癥狀體征，不除外急性肺栓塞、急性心梗可能性，請心血管內科、呼吸內科會診。行肺平掃及CTPA結果回報：肺動脈栓塞。2原因分析

2.1長期臥床：患者是下肢癱瘓及手術后臥病在床，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續整個圍手術期。患者創傷嚴重，圍手術期長時間禁飲禁食，術中創傷大，失血、失液多，術后因為麻醉及疼痛影響進食，易發生不同程度的脫水，致使血液粘稠度增加。

2.2 患者文化程度低：患者小學文化程度，醫護人員宣教不理解。

2.3家屬配合力度不夠：家屬在患者住院后，跟醫護人員配合度不夠。

2.4 轉科次數多，前期重視度不夠：由于患者從神內轉骨科再轉入重癥醫學科后再轉入骨科，轉科次數較多，護理不連貫，未予以重視。

3護理

3.1 一般護理

3.1.1心理護理 患肺動脈栓塞發病時，患者會感到驚慌失措甚至是瀕死感，極易產生焦慮、恐懼和壓抑的心理障礙，作為護理人員應通過耐心細致的溝通、鼓勵、安慰來減輕患者的心理壓力，及時安慰患者，并向患者解釋胸悶、胸痛的原因，以便幫助患者樹立信心，積極配合治療。同時應注意對家屬進行溝通和引導，使其能夠配合醫護人員，做好患者的思想工作。并防止產生醫患矛盾和糾紛。

3.1.2 嚴密觀察病情變化 護士應嚴密觀察生命體征變化，如患者突發呼吸急促、發紺、出汗和煩躁不安時，應及時處置，并給予高流量吸氧，4-6 L/min，以糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢，觀察缺氧狀態是否改善。嚴密監護，檢測生命體征、心電圖及血氣、SpO2的變化。

3.1.3休息與活動 應絕對臥床休息，避免不必要的搬動，一般情況應臥床休息2周。保持患者大便通暢，遵醫囑給予口服乳果糖口服液每日3次，促進腸蠕動預防便秘。

3.1.4飲食護理 指導患者均衡飲食，宜易消化、低脂、高蛋白、高維生素富含粗纖維的食物。鼓勵患者多飲水，降低血液粘稠度，增加血流速度。

3.1.5生活護理 責任護士要協助做好日常生活所需，交代患者家屬做好口腔、皮膚的護理。溶栓期間禁用牙刷，可用生理鹽水或漱口水漱口。患者應臥床休息，保持皮膚清潔干燥，用波浪性水墊墊好骨突處，此患者為截癱病人特別是雙下肢足跟、內外踝及骶尾處的皮膚，用翻身易定期給予翻身，防止皮膚受壓。

3.2抗凝治療護理 主要是抗凝后的護理，該患者使用低分子肝素鈣抗凝治療，應用抗凝 藥物的主要不良反應是出血。用藥期間密切觀察出血征象：如有無皮膚黏膜穿刺部位出血 、傷口或切口滲血有無增多、血尿、皮下淤血、柏油樣便以及嚴重頭痛、神志改變等顱內出血的表現，凡是有各種出血傾向和凝血時間異常應立即報告醫生處理，可立即調整用藥，發生出血時用維生素K拮抗，避免發生嚴重不良反應 。

3.3護理技術的熟練性、規范化至關重要肺動脈栓塞患者病情急而重，搶救時急而有序，熟練掌握科室的搶救應急預案，與護理操作技術是提高搶救質量的重要保證，能為搶救爭得寶貴的時機。

3.4患者文化程度低，護理人員用視頻宣教和通俗易懂的話語跟患者及家屬進行宣教。

3.5增加家屬探視時間，讓家屬積極參與患者的康復計劃。

4 小結

骨科患者手術后，由于手術創傷大、臥床時間長，血液循環處于淤滯狀態，易導致下肢深靜脈血栓形成，進而發生PE。肺動脈栓塞患者病情兇險，發病癥狀無特異性，發病過程較為隱匿，骨科患者的致命肺栓塞多為來源于下肢深靜脈系統的血栓，發病急驟 。作為臨床護理人員，全面的評估并掌握患者病情，做好急救護理，基礎護理，溶栓抗凝治療護理是提高PE患者的救治成功率，減少并發癥的關鍵，并加強對骨科術后患者PE的早期預防、診斷和及時處理具有重要意義意義。護理人員應改進護理程序，加強對高危人群肺栓塞早期癥狀的識別和體征的評估[6]，做到既有的放矢，已達到早期發現、早期預防、早期診斷、早期治療的目的，以預防骨科患者術后PE的發生，降低PE的病死率。通過對此例患者的急救、治療護理，使臨床一線人員對PE的早期判斷，及時有效的救治有了更加充分的認識和重視。

參考文獻：

[1]高祥英.肺動脈栓塞13例的16排螺旋CT診斷與臨床表現[J].中國當代醫藥，2011，18（13）：86

[2] 陳如杰，林孟相，莊榮，等.急性呼吸窘迫綜合征預后的影響因素分析[J].中華危重癥醫學雜志，2013，6（5）：299—303.

[3]賀軍輝.肺栓塞患者抗凝治療的觀察及護理[J].中國當代醫藥，2011，18（16）：110-111.

[4]Remy-Jardinm，Mastora I，Remy J，Pulmonary nmbolus imaging withmultislice CT [J].Radiol Clin North Am，2003，41（3）：507-5191.

[5]劉慧，，肺動脈栓塞的護理[J].中國醫藥指南.2012，10（26）：1671-8194.

[6]王志紅，陳萃，常艷琴，等.肝腫瘤術后并發肺栓塞的預防及護理[J].解放軍護理雜志，2011，28（4B）：50-52.