1例腦室出血內科治療期間突發急性腦積水救治體會及文獻學習

葉慶壽 宋凱 康宏達 張彥平 劉鳳娥

關鍵詞：腦室出血 內科治療期間 ?急性腦積水

【中圖分類號】 ?R742.7【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

腦室出血有內科治療及外科治療，目前外科手術方法有側腦室鉆孔引流術、開顱血腫清除術、立體定向腦內血腫清除術、神經內鏡下血腫清除術、腦脊液置換術、還有我國首創經顱超聲療法等，各有優缺點。國內將臨床與頭顱CT相結合進行分級;臨床上將Ⅰ級可以內科治療，但在一定情況下也可轉為重型發生急性腦積水（VCR），處理不及時腦疝形成危及生命;

近期有1例IVH患者在住院治療第四天復查頭顱CT血腫較前明顯減少，腦室無擴張，無積水，8小時后中央導水管梗阻致VCR，救治及時，化險為夷，預后良好，現報道如下：

患者，男性，59歲，高血壓病史2年余，規律服藥，血壓維持基本穩定。以“突發性頭痛伴嘔吐7小時”為主訴入院。于7小時前突發頭痛，伴嘔吐，自行服用硝苯地平片10mg 口服，立即前往當地醫院行頭部CT示：1、腦室出血，以“腦室出血、高血壓病2級（高危）”收住。

入院后查體：體溫36.8℃，脈搏： 64次/分，呼吸18次/分，血壓：144/84mmHg分;患者神志清，精神差，扶入病房，查體合作。頭顱五官端正，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸無抵抗，Kernig（-）。胸部無畸形，雙肺呼吸動度一致，無語顫增強及減弱，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。ADL評分65分，GCS評分：15分;NHISS評分：4分，Hunt-Hess評分1分，自發性腦室出血分級：Ⅰ級。頭顱CT回報：雙側側腦室高密度陰影、第三腦室少高密度陰影。

入院后輔助檢查回報：PT12.40S、PTR1.06、INR1.06、PT活動度84%、APTT27.4、TT：18.00、FIB2.86g/L、D-二聚體測定：0.15mg/L FDP濃度1.900μg/ml 抗凝血酶III95.2%、血小板78×10^9/L。

入院治療：神經外科特級護理，清淡飲食; 測T、P、R、BP、觀察神志瞳孔、血氧飽和度監測、絕對臥床休息;給予硝苯地平控釋片30mg口服，1天1次維持血壓穩定;局麻下行DSA檢查未見明顯異常;囑絕對臥床休息，給予鎮痛、對癥、支持治療;入院第三天下午18：45分常規復查頭顱CT：腦室出血較前明顯較少，腦室無擴張;

患者感覺無異常，自行下床室內活動，21時自訴疲乏臥床休息，凌晨3時夜查房患者呈深昏迷狀，雙側瞳孔針尖樣，對光反射均消失，嘔吐，量約50ml胃內容物，即刻復查頭顱CT示：第三及雙側側腦室擴張，中央導水管鑄型。

腦疝前兆，急性梗阻性腦積水，急診行腦室鉆孔置管引流術，嚴禁行腰椎穿刺以防腦疝危機生命。術后30分鐘患者意識逐漸好轉，呈模糊狀，訴頭痛，惡心，無嘔吐，肢體活動尚可。術后嚴格按腦室引流管護理要求執行，第二天用尿激酶3萬單位夾閉2小時后持續引流，2天后復查頭顱CT：血腫較前明顯減少。第三及雙側側腦室積水明顯好轉。

夾閉36小時患者意識清楚，未訴特殊不適，復查頭顱CT未見腦室積水;拔除頭部引流管，傷口常規處理后縫合，囑保持頭部傷口干燥，嚴防受壓，絕對臥床休息。繼續給予對癥治療，維持血壓穩定。

一周后復查頭顱CT未見腦室擴張，MRI+DWI+SWI檢查未見梗塞灶及微出血灶。

討論：一、腦室出血，因吸收緩慢，紅細胞裂解分裂釋放細胞毒性物質從而引起腦組織缺氧，腦血管痙攣，使腦組織進一步受損，出現臨床癥狀及體征，保守治療風險大，優選手術治療。

二、建議放寬手術指針，IVH雖說按國內分型屬于Ⅰ級，內科治療期間有可能發生急性腦積水的風險，一旦發生腦積水，顱內壓升高，腦干受壓而致昏迷危及生命。急診處理優選側腦室鉆孔引流術，輔助纖溶藥物治療。側腦室鉆孔引流術，輔助纖溶藥物的應用有良好作用，臨床療效尚可，有如下優點：

1.側腦室鉆孔術簡單易行，安全有效，有立竿見影之功效，為臨床常用急救措施。全過程遵循無菌操作原則，減少甚至不用抗生素。

2.準備手術用時短，能在短時間內操作完成。具體方法：術前小剃頭，局部浸潤麻醉下實施，創傷小，清除腦室內部分血腫，及時排出腦脊液從而起到調節腦脊液循環通路，減輕腦積水，有效控制顱內壓。

3.減少或不用脫水劑，從而避免藥物所引起的腎損害，如甘露醇腎，血尿等。必要時應用抗癲癇藥物預防癲癇發作。

4.輔助纖溶藥物，通常使用尿激酶2-3萬單位術后24小時使用，有效清除附著與腦室壁殘余血腫，減少或因血腫所誘發的疾病如帕金森病。及時徹底清除腦室內殘余血腫以免造成粘連性腦脊液通路堵塞引起的慢性腦積水。

5.腦室血腫如側腦室、第三、四腦室鑄型建議在超聲引導下行第三腦室穿刺引流管，操作難度大，因第三腦室周圍解剖關系，嚴防二次損傷。第三腦室穿刺能起到上下兼顧作用。向下有利于清除第四腦室的血腫及殘留，向上通過室間孔清除側腦室血腫及殘留，較單純側腦室鉆孔引流術更容易清除腦室內血腫及部分殘留。

6.加強側腦室術后引流管護理，引流管開口在平臥位時以耳心為基線、側臥位時矢狀中線為基線固定在15-20cm為準，使腦室壓力維持在正常高壓范圍。過多引流腦脊液易產生低顱壓不良反應，還有腦內繼發出血風險。

三：手術時間窗的選擇：如腦室出血并鑄型明顯，屬于重型者，在術前檢查無明顯禁忌癥的前提下，無論出血時間長短建議急診手術，及時引流，高凝狀態患者引流術后不理想，建議神經內鏡下血腫清除術，腦脊液置換術。輕型腦室出血患者積極完善術前檢查，評估患者，有必要行手術干預治療，以預防慢性腦積水可能。

四、腦室引流管根據引流效果及術后復查，無明顯殘留，可夾閉管道24-48小時，患者無特殊不適，再次復查頭顱CT各腦室無擴張，可拔除引流管，傷口常規處理后嚴密縫合，必要時可用骨蠟封閉骨孔后嚴密縫合。

總結：IVH處理及時預后良好，按國內分型Ⅰ級，不伴有多臟器衰竭患者，隨有保守治療機會，但有發生VCR可能，發現及時，處理得當，可化險為夷，反之有生命危險，后期有慢性梗阻可能，建議制定IVH治療規范共識指導臨床，以外科治療為主，輔以內科治療。進一步探討纖溶藥物的用量及時機，引流管的護理及拔管指標。

參考文獻：

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