《傷寒論》太陽病煩躁實證淺析

熊航 劉亞軍

“煩躁”指胸中煩亂不安，急躁易怒，甚至伴有四肢動作及行為舉止躁動不寧的表現。這一癥狀幾乎貫穿《傷寒論》全文，有關于"煩"字的條文有一百多條，書中或言"躁"，或"煩躁"，或"懊惱"等等。張仲景對于煩躁病癥進行了詳盡的描述，足以說明其在疾病發展過程中的重要性。本文是對于太陽經病導致煩躁一癥的實證的機理淺析，以期為臨床治療相關疾病提供一些參考。

條文分析

1.外寒內熱 《傷寒論》第38條"太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”明代醫家成無己認為此處煩躁的原因是因為不汗出則煩，由其脈象可知，脈浮緊為太陽中風兼見寒邪之證，浮則為風，風邪傷衛氣，緊為寒邪，寒則傷營血，故風寒兩傷，不得汗解，而柯琴則認為此處煩躁則因風寒之邪外束，且熱蘊于內所致，由大青龍湯組成比例可知，麻黃和甘草的劑量約為傳統麻黃湯中的二倍，并加用了石膏來清除內熱，按柯氏云，此方實乃麻黃湯之加味，倍麻黃以增強其發汗的作用，用石膏以生津除熱，再以甘草調和諸藥，實為表里雙解之意，愚認為柯氏所說應為此方本意，不然何至于用石膏以清熱，但當解表即可，所以臨床上見到煩躁兼見無汗之證，若為太陽經病，則不必分清中風傷寒之區別，皆可用之。

2.陽郁于內? 第46條“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。”此條條文最后一句，依據各版及其他醫家之說，應當將麻黃湯移在當發其汗后。因服藥后病邪只去少許，所剩病邪仍大量存在，風邪壅盛于內而引起的煩，因病邪發出不徹但尚未郁而化火，故只煩不燥，治法仍應以發汗為主。后文說劇者必衄，衄乃解，此處衄應當理解為鼻腔出血，鼻為肺之外竅，肺中陽氣上逆，血亦隨氣逆而上而成衄，風為陽邪，其性清揚，故風邪隨血流外出而喪失，故病邪自去，不需要再用麻黃湯。這也從另外一個角度說明，煩躁的癥狀可能是疾病變化過程中所表現出來，隨著疾病的傳變，煩躁的癥狀也可能隨之消失，或者轉為其他病癥。

3.太陽蓄水? 第74條“中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”太陽表證雖經六七日，外有表邪不解，此處之煩乃膀胱蓄水津液不能正常輸布而引發的煩躁，患者常常伴渴欲飲水，因為膀胱所蓄之津液需要經自然氣化方可出，根據脾能為胃行之津液的理論，故用白術以健脾生津，配伍茯苓、豬苓以甘淡利水，桂枝以解表邪，以此津液方得以正常輸布，而煩也可除，是同大青龍湯一樣的表里雙解之方法，五苓散證的病機是氣不化液，《傷寒論》中提到的的五苓散證，是在表邪尚未去除的情形下，同時伴有三焦氣化機能紊亂，這個時候體內的津液既無法由汗出表，又無法輸布排泄，故產生"有表里證"，而《金匱要略》中的五苓散則表明，即是在內傷雜病的過程中，只要出現了氣不化水、水氣上逆、清陽不升的臨床表現，也可以應用五苓散。所以，針對氣不化液的病機關鍵，外感病與內傷頭痛雜病都可以用五苓散來異病同治。

4.水熱互結? 第134條“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛......大陷胸湯主之。”本條的成因是太陽證誤下，陽熱之邪內陷與有形之邪相互結合，結于心下，胸部硬滿而痛熱擾胸膈，是因實熱生煩，金匱要略有云：“短期不足以息之，實也，”故屬熱證實證，治當泄火逐水，破結緩下，方用大陷胸湯。大黃的功效是解熱瀉火、涼身解毒、逐瘀通經、利濕退黃等，而現代藥物學深入研究指出，中藥大黃活性成份如大黃素、大黃酚等增強了腸道張力，促使腸胃蠕動而泄下，從而促使胃腸功能恢復正常，大黃素則可舒張十二指腸管，利于胰酶排泄，減少胰酶對胰腺的影響，從而控制了胰腺腺泡對胰酶的釋放。實驗結果稱，大黃可抑制AP炎性級聯反應，從而減輕組織破壞。同時大黃還可保護內環境，維持胃腸黏膜屏障的完好，消除過氧自由基，調節機體抵抗力，從而減少血漿粘度，提高血漿容量。芒硝可"滌去蓄結飲食，推陳致新，除邪氣"，該藥可促進腸壁修復，增強胃腸功能，并促進局部胰臟組織的缺血與壞死，從而減輕對胰膽管壓迫，促進胰液排出，臨床上適當運用此方能有效降低血淀粉酶，甚至超聲檢查下也能有很好的表現，但是此方過于峻猛，對于老年患者等身體羸弱者，應用的時候要慎之又慎。

5.邪熱擾心? 76條“發汗吐下后，虛煩不得眠;若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”此證為傷寒病后發汗吐下，但是傷寒之邪熱仍未解，反而乘虛而入客于胸中，胸中郁熱不除，上擾心神而生煩惱。汪氏言："陽氣擾亂。故不能眠也。煩極則劇。由其煩極而知，其人郁熱愈盛。氣虛煩證，此處氣虛是正氣之虛，煩者為邪氣實導致，應當看作是汗吐下后暴者。所以梔子豉湯證一證仍屬于太陽病的實證，方藥中僅僅有淡豆豉、梔子二味中藥，梔子苦寒，可以解熱除煩瀉火，《藥性賦》載其"味苦，性大寒，無毒。療心懊顛倒而不能眠者"。豆豉味辛，性升浮，可解表透熱、宣散氣機，《珍珠囊》曰其"去胸中懊惱，傷寒頭痛，心煩"。兩藥合用，能快速去除胸中郁熱，尤其適宜失眠并伴有心中煩躁者，兩藥寒溫合用，一宣一清，還內合了內經中"火郁發之"之意。現代藥理學對于梔子的研究也表明梔子還具有抗炎、抗氧化、利膽、利尿、抗腫瘤、解熱、鎮痛、輻射防護、降血脂等多種藥理活性，此外還有如《傷寒論》第114條："太陽病，以火熏之，不能汗，其人必躁，到經無解，必清血，名為火邪。"此條說明的是太陽表病未解，卻誤用火療致煩躁的血熱一證。此處是醫家誤治所導致的變證，太陽表病本應用汗法而解，但是用火療取汗，會導致邪氣入內化火。火為熱邪內擾心神而煩。久之不解決，溫邪化火，甚至會灼傷腸絡出現便血等嚴重后果，此時當以清營涼血法治療。

結語

煩躁此癥，在《傷寒論》全書中占有很關鍵的地位，此文僅僅是對于其中太陽經病實證導致煩躁一癥的粗略淺析，由上文可知，煩躁一癥有時候既是主癥，此外也可表示疾病的傳變，成因既有外邪入侵，亦有醫家失治誤治，所以臨床碰到此癥應該仔細辨別，作為中醫醫生臨證看病，還是首先觀察到患者的自覺表現，然后審證求因，辯證論治，以免延誤患者病情。

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