通督溫陽法針刺及溫腎止遺方聯合常規治療對膀胱虛寒型小兒遺尿患者的臨床療效

陸曉丹， 張曉麗， 馮琦釩

(海南省中醫院，海南 ?？?570000)

小兒遺尿病是常見的小兒疾病，發生于5歲以上兒童，為每周大于2次從睡夢中醒來控制排尿而出現無意識的排尿行為，可對兒童身心造成嚴重影響，在我國小學生中其發病率為4.6%，以男性多見[1]。本病病機復雜，目前認為它與中樞覺醒功能障礙、膀胱功能障礙、抗利尿激素分泌異常等多因素共同引起[2]。目前，去氨加壓素是小兒遺尿病的一線治療藥物，可有效改善患兒膀胱平滑肌功能，但遠期療效有限，存在較高的復發率，故聯合中藥以提高療效已成為研究熱點[3]。

中醫認為，小兒遺尿病屬于“遺溺”范疇，膀胱與腎相表里，是機體水液代謝過程中的重要組成部位，膀胱氣化不利則可引起小便不利；小兒腎常虛，膀胱氣化不利，疾病日久損傷陽氣，最終形成膀胱虛寒型[4]。針刺具有扶正通絡、益腎溫陽功效，而溫腎止遺方由名方真武湯調整而來，可加強益腎固尿功效。因此，本研究考察通督溫陽法針刺及溫腎止遺方聯合常規治療對膀胱虛寒型小兒遺尿患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2020年2月就診于海南省中醫院的94例膀胱虛寒型小兒遺尿患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組47例，其中對照組男性26例，女性21例；年齡5～12歲，平均年齡(7.92±1.83)歲；病程1～27個月，平均病程(9.15±1.67)個月，而觀察組男性25例，女性22例；年齡5～11歲，平均年齡(8.25±1.69)歲；病程2～29個月，平均病程(8.73±1.59)個月，2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(小兒遺尿) 參考文獻[5]報道，(1)患者不易喚醒，睡眠深，存在夜尿，可在1周內發生數次，嚴重者一晚數次；(2)年齡≥5歲；(3)X光片可見隱性脊柱裂；(4)尿常規及培養無異常。

1.2.2 中醫(膀胱虛寒型) 參考文獻[6]報道，主證乏力，夜尿頻；次證畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色少華；舌淡胖，有齒痕；脈沉細。

1.3 納入標準 (1)符合“1.2”項下診斷標準；(2)年齡5～12歲；(3)近期未接受其他臨床研究；(4)與患者監護人溝通，簽署知情同意書。

1.4 排除標準(1)對受試藥物過敏；(2)合并神經系統疾??；(3)繼發性遺尿；(4)治療依從性差；(5)谷丙轉氨酶升高2倍以上；(6)尿床頻率每周<2次；(7)有6個月以上的不尿床期。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 采用常規治療，飲食方面，囑咐患者晚餐避免流質及半流質飲食，控制每日液體攝入量；藥物方面，給予醋酸去氨加壓素(輝凌制藥有限公司，注冊證號H20120285，批號20170406、20180502、20181204、20190706)0.2 mg、睡前30 min頓服。連續治療8周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用通督溫陽法針刺及溫腎止遺方。通督溫陽法針刺選擇腎俞、膀胱俞、水道、氣海、關元、中極、次髎穴作為主穴，其中腎俞、膀胱俞為雙側取穴，治療時囑咐患者放松心情，仰臥于治療床上，常規消毒施針處皮膚，統一采用一次性毫針(蘇州針灸用品有限公司)操作，深度及角度參考《針灸學》，均行平補平瀉法，關元、氣海穴針刺后針柄尾部放置事先準備好的艾柱，留針30 min，詢問患者施灸處皮膚感覺以避免燙傷皮膚，隔日進行1次。溫腎止遺方由制附片6 g、肉桂6 g、炒白術9 g、桂枝6 g、補骨脂6 g、益智仁6 g、菟絲子9 g、覆盆子 9 g、山茱萸10 g、桑螵蛸10 g、炙麻黃3 g、炙甘草3 g組成，乏力明顯者，加黨參6 g；大便溏薄者，加茯苓9 g；食欲降低者，加砂仁6 g；畏寒肢冷者，加大附子劑量至9 g，由醫院中藥房統一提供并代煎，每天1劑，每劑300 mL，上下午各口服150 mL。連續治療8周。

1.6 指標檢測 (1)采用ZN99-ZNC961A型智能尿流率測定儀(北京中西遠大科技公司)測定尿流率，測定前囑患者飲100 mL水，當出現強烈尿意后排尿，排尿結束后測定；(2)采用DC-N2S彩色多普勒超聲系統(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)測定膀胱殘余尿量及功能性膀胱容量，測定前囑患者憋尿，短期內至少飲用500 mL水，憋尿至最大耐受度，排尿結束后測定；(3)測定月遺尿次數，尿液部分濕透計遺尿0.5次，完全濕透床單計遺尿1次；(4)采用ELISA法測定血清抗利尿激素(ADH)水平，相關試劑盒由美國Cayman公司提供；(5)測定癥狀評分[6]，主要癥狀包括熟睡不醒(遺尿即醒，2分；遺尿不醒，4分；遺尿呼之不醒，6分)、遺尿次數(每周大于2次，但不是每天均出現遺尿，2分；每天均有遺尿，但次數不大于2次，4分；每天遺尿次數大于2次，6分)，次要癥狀包畏寒肢冷(肢冷不超過踝關節，1分；肢冷不超過膝關節，2分；肢冷超過膝關節，3分)、乏力(偶有發作，1分；持續存在，可正常生活，2分；乏力持續，嚴重影響正常生活，3分)、腰膝酸軟(偶有發作，1分；持續存在，經休息后可緩解，2分；經休息后不緩解，3分)；(6)測定3個月內復發率；(7)觀察不良反應發生情況，包括頭痛、低鈉血癥、浮腫、腹痛、面色潮紅等，測定其發生率，若情況嚴重時及時進行藥物干預，并退出研究。

1.7 療效評價 參考文獻[6]報道，(1)治愈，治療后無遺尿；(2)顯效，治療后可叫醒排尿，遺尿次數減少2/3以上；(3)有效，治療后遺尿次數減少1/3以上而不足2/3，但仍不易叫醒；(4)無效，治療后遺尿未改善。總有效率=[(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 膀胱功能指標 由表1可知，治療后，2組膀胱殘余尿量降低，功能性膀胱容量、尿流率升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表1 2組膀胱功能指標比較

2.2 月遺尿次數、ADH水平比較 由表2可知，治療后，2組月遺尿次數降低(P<0.05)，ADH水平升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表2 2組月遺尿次數、ADH水平比較

2.3 癥狀評分 由表3可知，治療后，2組癥狀評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)。

表3 2組癥狀評分比較

2.4 臨床療效 由表4可知，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表4 2組臨床療效比較[例(%)，n=47]

2.5 復發率 由表5可知，觀察組復發率低于對照組(P<0.05)。

表5 2組復發率比較[例(%)，n=47]

2.6 不良反應發生率 由表6可知，2組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表6 2組不良反應發生率比較[例(%)，n=47]

3 討論

小兒遺尿的治療重點是改善逼尿肌-括約肌收縮功能及膀胱容量[7-9]。在生理狀態下，精氨酸加壓素水平處于動態平衡，患者夜間ADH水平分泌減少，逼尿肌功能發生障礙而發病[10-13]，其降低程度與病情呈負相關，故對其進行檢測有助于判斷高級中樞對患者逼尿肌的調控情況[14-18]。

中醫認為，小兒遺尿病位在膀胱，但發病與肺、脾、腎等臟腑相關；小兒體質具有腎常虛，脾常不足的特點，膀胱制約能力正常是保障尿正常排泄的關鍵，腎與膀胱相表里，腎主開闔，腎陽為人體陽氣之根本，腎陽虧虛則可累及膀胱，導致膀胱虛寒證。“通督”中的“督”不僅包括夾脊穴位于等督脈的穴位，也包括附近膀胱經上的俞穴，刺激這些穴位可調節督脈、膀胱經經氣，加強陽氣溫煦[19-20]。

腎俞可調節腎臟功能，促進腎氣修復；膀胱俞可調解膀胱功能；中極位于任脈，膀胱俞與其合用為俞募相配；關元是任脈與足三陰經交會穴，乃小腸募穴，與氣海均有益氣溫陽功效；次髎位于足太陽膀胱經，可調節膀胱經氣血；水道可調節機體水液代謝；夾脊可刺激脊神經而調節中樞排尿系統[21]。溫腎止遺方中制附片溫通三焦陽氣，為君藥；肉桂溫腎助陽而加強制附片溫陽功效，桂枝溫陽散寒、解表，補骨脂、益智仁溫腎助陽、止瀉，合為臣藥；炒白術燥濕健脾而促進脾胃功能恢復，菟絲子溫腎助陽、明目止瀉，桑螵蛸、覆盆子溫腎助陽、固精縮尿、陰陽互根，山茱萸滋補肝腎、養陰，炙麻黃宣肺解表，與桂枝合用則溫陽解表之力增，體現醍醐揭蓋之義，合為佐藥；炙甘草益氣健脾、調和諸藥，為使藥。

本研究發現，治療后觀察組膀胱殘余尿量小于對照組，總有效率、尿流率、功能性膀胱容量、血漿ADH更高，癥狀評分、復發率更低，并且2組不良反應發生率無顯著差異，其作用機制復雜[22]，包括(1)提高ADH水平；(2)調節膀胱平滑肌功能，促進膀胱功能修復，從外周及中樞神經系統入手起雙重作用。綜上所述，通督溫陽法針刺及溫腎止遺方聯合常規治療對膀胱虛寒型小兒遺尿患者療效明顯，具有重要臨床意義。