祛寒除濕活血方聯合甲氨喋呤對類風濕關節炎患者的臨床療效

任秀英， 李 芳， 林 瑋， 尹香云， 李瑞青， 楊 曼， 張風肖

(1.河北省人民醫院風濕免疫科，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫院普外科，河北 石家莊 050000)

類風濕性關節炎以關節及其周圍組織的非感染性炎癥為主要病理改變[1]，其主要臨床表現為關節屈伸不利、游走性疼痛或肢體麻木困重[2]，本病病程較長，容易反復發作，對患者生活質量帶來了嚴重影響，若不及時進行干預還會導致關節畸形，進一步影響甚至喪失運動能力[3]。西醫治療主要以非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑來緩解疼痛，減輕局部炎性反應，減少對關節的損傷[4]，但療效有限，而且不良反應大，依從性差，嚴重影響預后及生存質量[5]。

中醫認為，類風濕性關節炎屬于“痹證”范疇[6]，中醫藥治療本病具有獨到之處。因此，本研究探討祛寒除濕活血方聯合甲氨喋呤對類風濕關節炎患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月至2019年12月間收治于河北省人民醫院的112例類風濕關節炎患者，隨機分為對照組和觀察組，每組56例，其中對照組男性24例，女性32例；年齡45～72歲，平均年齡(55.27±10.21)歲；病程0.5～10年，平均病程(5.25±2.30)年，而觀察組男性30例，女性26例；年齡47～73歲，平均年齡(56.05±10.75)歲；病程0.5～11年，平均病程(5.18±2.64)年，2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院倫理委員會審核批準(編號202054)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫 參照美國風濕病學會1987年修訂的類風濕性關節炎分類標準[7]，滿足以下至少4條并同時排除其他關節炎，即可確診：①晨僵至少1 h，持續至少6周；②3個或3個以上關節受累，持續至少6周；③手關節(腕、指掌關節或指間關節)受累，持續至少6周；④對稱性關節炎，持續至少6周；⑤類風濕皮下結節；⑥X光片顯示關節改變；⑦血清類風濕因子陽性。

1.2.2 中醫 參照2018年版《類風濕關節炎病證結合診療指南》[8]寒濕痹阻證，主證關節冷痛，觸之不溫，皮色不紅，疼痛遇寒加重，得熱痛減；次證關節拘急，屈伸不利，肢冷或畏寒喜暖，口淡不渴；舌體胖大，舌質淡，苔白或膩，脈弦或緊。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準；②年齡18～75歲；③對本研究藥物無過敏或禁忌；④治療前2周內未接受其他相關治療；⑤患者及其家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①不符合“1.3.1”項下納入標準；②病情晚期，關節嚴重畸形，各項指標嚴重超標；③合并系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等相關疾病；④合并肝、腎等重要臟器功能嚴重異常；⑤合并嚴重感染；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦不愿簽署知情同意書。

1.4 治療手段 對照組采用甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)口服，每天1次，每次10 mg。觀察組在對照組基礎上采用祛寒除濕活血方，組方藥材秦艽20 g、花椒10 g、川芎15 g、附子10 g、地龍6 g、川牛膝20 g、葛根20 g、川烏10 g，加水煎服，每天2次。2組均以4周為1個療程，共2個療程。

1.5 指標檢測

1.5.1 癥狀體征 包括VAS評分、晨僵時間、雙手平均握力(采用握力器進行測量)、關節腫脹指數[檢測各受累關節腫脹級別，包括0級(無腫脹)、1級(關節輕度腫脹)、2級(關節重度腫脹)，最后相加得總指數]、關節壓痛指數[檢測各受累關節壓痛級別，包括0級(無壓痛)、1級(輕度壓痛)、2級(中度壓痛)、3級(重度壓痛)，最后相加得總指數]。

1.5.2 實驗室指標 包括血沉(ESR)、C反應蛋白(CPR)、類風濕因子(RF)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.5.3 疾病活動性評分(DAS28-3) 參考文獻[9]報道，包括緩解期(DAS28-3評分<2.6分)、低活動性(DAS28-3評分≤3.2分)、中等活動性(3.2分5.1分)。

1.6 療效評價 ①顯效，晨僵、腫脹、壓痛等癥狀，以及實驗室指標、活動度整體改善率大于50%；②有效，晨僵、腫脹、壓痛等癥狀，以及實驗室指標、活動度整體改善率30%～49%；③無效，晨僵、腫脹及壓痛等癥狀，以及實驗室指標、活動度整體改善率小于30%或未改善。總有效率=[(顯效例數+有效例數) /總例數]×100%。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)，n=56]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%)，n=56]

2.2 癥狀體征 治療后，2組VAS評分、晨僵時間、雙手平均握力、關節腫脹指數、關節壓痛指數改善(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組癥狀體征比較Tab.2 Comparison of symptoms and signs between the two

2.3 實驗室指標 治療后，2組ESR、CPR、RF、IgG、IgA、IgM水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組實驗室指標比較Tab.3 Comparison of laboratory indices between the two

2.4 DAS28-3評分 治療后，2組DAS28-3評分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組DAS28-3評分比較(分，Tab.4 Comparison of DAS28-3 scores between the two

3 討論

早期干預類風濕性關節炎是本病預后關鍵所在，尤其在發病前兩年[10-13]，非甾體類抗炎藥可有效延長疾病進展，防止關節破壞惡化，其中甲氨蝶呤療效得到了臨床驗證[14]，但其耐受性具有明顯個體差異，同時可能誘發各種嚴重不良反應，如谷丙轉氨酶升高，若長期治療還可能出現不同程度的肝纖維化，以及食欲不振、惡心、嘔吐等消化道毒副作用，甚至白細胞、血小板降低等骨髓抑制反應[15]。如何有效提高對類風濕性關節炎的臨床療效，并減輕相關藥物不良反應，正成為醫師關注的重點。

關節類風濕性關節炎在中醫屬于“痹證”范疇，歷來醫家均強調風寒濕邪的重要作用[16-18]，寒性收引凝滯，阻滯靜脈，寒盛則痛；濕性重濁粘滯，停滯于靜脈，濕盛則腫，兩者在發病過程中相互結合后共同侵犯人體，順經脈由表入里，由經入絡，使血液凝聚于脈絡，運行不暢，形成血瘀，同時濕氣停滯于經脈，日久成痰，與血瘀一同加劇體內凝聚之象，最終形成寒濕淤共病。脾主四肢，為諸陽之本，受寒濕所困后四肢不溫，氣血不通，從而為痹，治療時應針對風寒濕邪，以祛風除濕活血為法。祛寒除濕活血方由秦艽、花椒、川芎、附子、地龍、川牛膝、葛根、川烏組成，方中秦艽功效祛風濕、止痹痛，川烏功效祛風除濕、溫經止痛，花椒功效溫中散寒、除濕、止痛，附子功效補火助陽、散寒止痛，川芎功效行氣活血、祛風止痛，佐以地龍通絡，葛根升陽，共奏驅寒除濕活血之功效。

VAS評分、晨僵時間、腫脹指數、壓痛指數、平均握力可有效評估類風濕性關節炎患者臨床體征改善情況，同時對預后情況也能起到一定的指導作用。ESR、CPR、RF、ACPA是重要的預測關節損害的因子，而DAS28-3有助于評估患者的疾病活動度，借此綜合判斷患者疾病的控制情況[8]。本研究結果顯示，治療后觀察組腫脹指數、壓痛指數等指標顯著降低，ESR、CPR、RF等實驗室指標及活動性評分也有所改善，并均顯著優于對照組。

綜上所述，祛寒除濕活血方聯合甲氨蝶呤可有效緩解類風濕性關節炎患者臨床癥狀，改善相關指標、運動功能、生活質量，為臨床治療提供新思路。