風險防范背景下精神障礙患者強制醫療解除的相關問題研究
——以社區精防醫生認知調查為依據

王昊旻 李筱永

(首都醫科大學醫學人文學院,北京 100069)

根據國家衛健委公布數據顯示,截至2018年底,全國登記在冊的嚴重精神障礙患者已達599.4萬人[1],如此龐大群體所帶來的風險防范和人權保障問題值得關注。我國《刑事訴訟法》第306條規定了強制醫療解除制度,即強制醫療機構應當定期對進行強制醫療的患者進行診斷評估。對于那些已經不具備人身危險性的患者,可以不再需要進行強制醫療的,應當及時向相應的法院提出解除強制醫療的意見,由法院批準。被強制醫療的患者自身以及他的近親屬也有權申請解除強制醫療。強制醫療的解除制度作為強制醫療制度的法定終止程序,其重要性不言而喻,其設立之目的在于鼓勵已經康復痊愈的患者盡早回歸社會,以體現這一制度保障人權的立法精神。

有數據顯示患者接受強制醫療的平均時長達到28.5年[2]。司法實踐中,強制醫療的解除并非易事,解除難在各地審判工作中尤為突出,法院作為解除的決定主體壓力很大,“解除后,一旦患者再肇事肇禍,責任誰來承擔?”這類問題在實踐中嚴重制約了強制醫療立法價值目標的實現。究其原因是“重強制輕醫療”的理念影響決定主體的行為。如何實現社會防衛和人權保障的共贏,通過銜接社區管理制度來破解刑事強制醫療“解除難”已是亟待解決的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

課題組于2018年11月-2019年3月進行了研究調查,首先通過分層抽樣的方法將北京市16個區按城區和郊區分為兩層,在6個城區中通過隨機抽樣的方法抽取朝陽、西城兩個轄區,在10個郊區中通過隨機抽樣的方法抽取大興、房山兩個轄區進行問卷調研。以北京市朝陽區、西城區、大興區、房山區4個轄區內社區衛生服務中心從事精神病防治管理的醫生(簡稱精防醫生)為研究對象,由于精防醫生人數較少,故將轄區內全部登記在冊的精防醫生納入調查范圍。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查法

課題組向4個轄區內部分社區衛生服務中心的社區精防醫生發放紙質自編問卷 《北京市精神衛生法治狀況調查問卷(精防醫生)》。問卷內容包括精防醫生基本情況以及對于強制醫療解除申請、決定主體、解除難的原因、與社區管理銜接等問題的看法。由精防醫生單獨填寫問卷,課題組保證通過指導使精防醫生盡量如實完整填寫問卷,醫生填寫完成后由課題組核對保證排除錯填、漏填情況。共發放問卷216份,回收有效問卷214份,有效回收率99.1%。

1.2.2 統計學方法

通過EpiData 3.1對于調查問卷數據進行雙錄入,經Excel表進行數據清洗后采用SPSS 25.0進行統計學分析。運用多重響應分析方法對于部分多選題進行分析,對于不同選項的差異比較采用χ2擬合優度檢驗,檢驗水準雙側α=0.05。

1.2.3 文獻研究法

梳理學界對于刑事強制醫療解除與社區管理銜接相關問題的理論研究。通過中國知網、萬方、維普等數據庫,檢索“刑事強制醫療解除”“精神障礙患者”“社區康復體系”“社區管理制度”等關鍵詞,閱讀相關文獻著作。通過閱讀研究《精神健康社區治理與法治保障研究》《精神障礙患者人身自由權的限制——以強制醫療為視角》等著作,了解學者們對相關問題的不同見解,為提出完善建議提供理論支持。

2 結 果

2.1 強制醫療解除的申請主體

安康醫院(公安機關下屬強制醫療機構)中被強制醫療的患者,如果經過評估病情穩定,應該由誰提出解除強制醫療的申請最合理?接受問卷調查的精防醫生中,63.6%的醫生認為應當由安康醫院提出申請,27.1%的醫生認為由患者家屬提出更為合理,僅有4.2%醫生認為應該由患者自己提出,可見精防醫生認為專業的醫療機構對于患者的情況掌握得最為準確,由他們提出申請最為合理(表1)。

表1 強制醫療解除的申請主體

2.2 強制醫療解除的決定主體

對于安康醫院中被強制醫療的患者,如果經過評估病情穩定,最終應該由誰決定解除強制醫療最合理?受訪的醫生中選擇安康醫院和司法鑒定機構的均達到了34.1%,而選擇法院的僅有8.4%(表2)。

表2 強制醫療解除的決定主體

2.3 刑事強制醫療“解除難”的原因

對于刑事強制醫療“解除難”的原因探析,課題組給出5個有代表性的答案進行選擇。由于此題為多選題,故運用多重響應分析方法進行分析,采用χ2擬合優度檢驗的方法分析精防醫生對于刑事強制醫療“解除難”的原因的選擇是否有區別,檢驗水準α=0. 05。選擇“解除標準不合理”的最多,占70.6%;其次是“社區對于肇事肇禍精神障礙患者接納程度低”,占61.7%;第三位為 “與社區管理銜接不好”,占57.5%(表3)。可見問題重點在于解除標準的設計以及解除后對于患者管理的問題上,社區承擔好相應責任是重點。

表3 刑事強制醫療“解除難”的原因比較

2.4 被解除強制醫療的居家患者的管理問題

對于被解除強制醫療的居家患者,應該由誰進行管理最合理這一問題,受訪醫生中選擇“衛生部門與公安部門互相配合”的最多(占41.1%),其次選擇監護人(占29.9%),可見這不單單是某一部門的問題,應該各部門合作,完成好相應工作(表4)。

表4 被解除強制醫療的居家患者的管理主體

2.5 強制醫療的解除與社區管理的銜接問題

對于強制醫療的解除與社區管理銜接方面的問題,課題組設計了4個選項,列舉了各個部門的問題。由于此題為多選題,故運用多重響應分析方法進行分析,采用χ2擬合優度檢驗的方法分析精防醫生對于刑事強制醫療的解除與社區管理銜接方面的選擇是否有區別,檢驗水準α=0.05。由于P＞0.05,表明精防醫生對于刑事強制醫療的解除與社區管理銜接方面的看法在選擇上并無差別,4個問題均非常重要,各部門職責缺乏清晰界定,醫院、監護人及社區之間缺少配合等都存在很大影響(表5)。

表5 刑事強制醫療的解除與社區管理的銜接方面存在的問題比較

3 討 論

3.1 解除強制醫療申請主體規定需細化完善

《刑事訴訟法》規定了解除強制醫療申請的主體為強制醫療機構、患者以及其近親屬3種申請主體。由表1結果顯示,高達136(63.6%)位精防醫生認為應當由安康醫院申請解除最為合理,僅有9(4.2%)位醫生認為應該由患者自己提出解除申請。過于懸殊的選擇差距說明實踐中多以強制醫療機構作為程序啟動者的情形最多,而患者的申請權利并未被足夠重視,很容易受到忽視。從立法角度看,僅對被強制醫療的患者的解除申請權利進行了規定,然而怎樣行使該權利卻并未明確闡述。強制醫療機構作為評估主體,對于患者的病情進行治療和判斷,對于認為已經符合解除條件的患者提出解除的申請,申請權行使易操作。對于患者和近親屬來說,若是患者或者近親屬認為患者已經痊愈,無需再進行治療,而安康醫院卻出具與申請人請求相反的意見,認為患者還需治療;亦或是安康醫院認為客觀實際情況顯示患者已經痊愈,但監護人因怠于行使監護的義務,認為患者還需治療;這種各方意見存在沖突時,法院應當如何應對,《刑事訴訟法》及相關司法解釋亦未加以規定。決定強制醫療的法院能否依職權主動解除?以及檢察院在對監督強制醫療程序進行的過程中,能否向法院申請解除?這些也尚無明確法律規定,可以看出相關的法律規定還需細化完善。

3.2 解除標準模糊,“人身危險性”判斷依據單一

由表3結果顯示,151(70.6%)位精防醫生認為解除標準不合理。《刑事訴訟法》規定的解除條件為“不具有人身危險性”,但界定人身危險性不僅需要醫學專業的判斷,還需要其他方面進行綜合評價。由表2結果顯示,選擇由安康醫院和司法鑒定機構決定患者強制醫療的精防醫生均達到了73(34.1%)位。可以肯定的是,精防醫生普遍認為安康醫院和司法鑒定機構作出的患者病情評估報告或者鑒定結論可以作為評判患者是否還具有人身危險性的一個重要依據,但僅僅只依據一份報告還是失之偏頗。醫療機構所作的評估是病情是否穩定、是否需要住院醫療這類醫學專業評估,他們是從醫學視角進行的評判。然而《刑事訴訟法》規定的不具有人身危險性的標準是法學標準,由于這涉及到了對公民人身自由的限制,需要綜合多方面條件審查患者是否具有繼續危害社會的可能,僅僅依據醫療機構或者司法鑒定機構的評估尚存一定片面性。

3.3 法院審理程序需明確

由表3結果顯示,112(52.3%)位精防醫生認為法院審理程序不合理。大家普遍認為法院的審判過程不夠公開透明,醫院無法進行有效的論證與反駁,也無法當面對于證據進行解釋說明。目前法院在實踐中多采取書面審理的方式,根據診斷評估報告直接作出最終決定[3],但這顯然存在一定局限性。在2021年3月1日起施行的《刑事訴訟法》司法解釋第647條第1、2款規定法院應當組成合議庭審理強制醫療解除的案件,在必要時,可以開庭審理,并通知檢察院出庭。但并未明確哪些情況出現才是必須以開庭的方式進行?除檢察院外何種人員應當出庭?等等。

3.4 患者社區管理模式單一,缺少相關社區銜接法律規定

由表5結果顯示,超過130(60.8%)位精防醫生認為各機構職責不清,相互之間不配合是刑事強制醫療解除與社區管理的銜接方面最突出的問題?！毒裥l生法》第54條規定了社區康復體系模式,主要靠社區精防醫生負責對患者進行相關治療和康復訓練,但有88(41.1%)位精防醫生認為對于居家患者應當由衛生部門和公安部門互相配合加以管理,僅靠單一部門難以有效保障患者權利和社區穩定(表4)。但目前缺少患者解除強制醫療后的管理幫扶制度以及相關法律規定,亟須完善。

4 建 議

4.1 細化強制醫療機構評估制度,保障患者申請權利

患者在被強制醫療期間,由于病情的原因導致部分權利受到一定限制,且認知存在一定障礙,所以患者的權利更需要明確的法律規定進行保障。不能僅僅粗略規定享有申請權,還應當規定申請流程等詳細制度來保障該權利的實現[4]。筆者認為需要加強與患者的溝通,保證溝通的及時性和有效性,不僅僅是醫療機構要與患者定期溝通,還要保證家屬與患者的溝通。在患者自己有對自身痊愈的判斷,想傳遞申請解除強制醫療的想法時,可以及時讓近親屬或者醫療機構獲悉。若是患者沒有監護人或監護人怠于履行義務時,可考慮由法律援助機構及時了解患者的治療進展和狀況以及申請的意愿,維護患者的權利。

對于各方意見存在沖突時,建議由醫療機構通過定期評估制度保證醫學評估的及時性和準確性。由于《刑事訴訟法》并沒有規定所謂的“定期”的期限是多長時間,所以沒有及時的評估就可能會導致已經治愈的患者被繼續過度治療的現象。此處的“評估”是指對于患者進行病情全方位評估,確定是否需要繼續進行強制醫療,而并非日常一般性的病情評估。實踐中,安康醫院數量不足、規模有限、床位緊缺,如果強制醫療難以解除,極有可能造成對于資源的浪費,需要治療的患者沒有床位進行安排。從人權保障的角度來說,也是對患者人身權利的侵害。所以為了保證強制醫療解除程序能夠順利進行,需要明確合理的定期評估制度。國際上英國等國家會對醫療機構怠于評估的行為采取行政處罰的方式加以限制,而俄羅斯以及我國臺灣地區都會明確規定3個月或6個月的定期評估的期限。檢察機關也可以定期行使檢察權,了解患者的治療情況,及時發現強制醫療執行過程中存在的問題,對于已經不需要繼續治療的患者進行解除的申請,可以避免醫療機構怠于對于患者進行評估的情況發生,也可以防止醫療機構對解除申請的濫用,上述內容都可以在定期評估制度中完善。

4.2 彌合醫學標準和法學標準的裂痕,綜合評價解除標準

《刑事訴訟法》第306條明確規定了提出解除申請后,報決定強制醫療的法院批準。實踐中醫生大部分認為對于患者病情狀況的評價是醫學專業問題,需要專業的醫院或者鑒定機構評估,但他們忽略了解除強制醫療是對于患者人身自由權利的限制與恢復問題,需要綜合性的評價,只有法院有此權力,醫院和司法鑒定機構均沒有,所以各機構應該各司其職,醫院和司法鑒定可以提供醫學專業的科學意見。筆者認為法院應當主動會見患者,并與患者主治醫生進行詢問溝通,了解患者目前的真實狀態,服藥情況、是否服從監管以及有無其他傷害自身或是傷害他人的情況等等。不能僅依靠一方的評估結果作為最終的決定標準,強制醫療機構既是患者的治療主體,還是解除的申請主體,

如此既當運動員又當裁判員的情況也會影響其評估報告的權威性與準確性。法院應當綜合多方面因素進行綜合評價,首先就需要根據患者病情進行評價,在醫學上目前根據精神病患者的類型可以分為3類,即沖動攻擊型、極度妄想型和社會功能衰退型。其中危害性最高的就是沖動攻擊型,患者需要在一定的監管和服藥下才能降低危險性,每類患者的人身危險性大小,再犯可能性的高低,情況均不同。除此之外還需要評估患者的身體狀況、年齡、既往病史等狀況,類似身體殘疾或者高齡患者這樣不具備客觀危險行為能力的繼續強制醫療也沒有必要性。除此之外,筆者認為還需要考慮到患者出院后的生活條件、家庭狀況、周圍環境等是否有利于患者重新回歸社會。法院對于有關強制醫療解除與否的決定,在評估當前患者的人身危險性是否已經消失的基礎上,還需要對于患者回歸社會后的情況進行合理科學的預測判斷,要充分考慮患者近親屬的監護能力和意愿。所以不僅要多方面評估患者的病情恢復情況是否可以出院、是否可能危害自身或他人的風險,而且要綜合考慮患者的社區管理能力、家庭監管情況等條件,對于社區、近親屬有意愿和能力對于患者進行有效的看護和治療的,就可以酌情解除強制醫療措施。

4.3 細化強制醫療解除的開庭審理程序,保障多方主體實質參與

筆者認為需要細化庭審的過程以保證患者的權利受到公平對待,即使不采用正式開庭審理的方式,也應該通過聽證會的方式,充分保障患者及其近親屬的參與,確保多方主體充分參與并表達意見,保證審理過程的公開透明[5]。由于大部分法官不具備醫學相關知識,如果參與庭審的其他人員也不具備相關專業知識,那么對于強制醫療機構出具的評估報告或者司法鑒定結果的依賴會大大加強,影響決定的準確性,所以有必要讓精神醫學相關專業專家參與庭審?？梢匝埾嚓P專業專家作為人民陪審員組成合議庭,在審查強制醫療解除程序中若法官對于一些專業問題無法作出認定時,相關專業專家可以發揮其專業優勢,提出專業意見,更有利于作出合理的決定[6]。由于法院的決定結論關系到患者監護人的利益,所以監護人也應當出席庭審,監護人的監護能力是綜合評價是否解除強制醫療的一個重要參考因素,法庭應當對于監護人的監護能力有合理的評估,綜合各種因素最終作出是否解除的決定。

4.4 將被解除強制醫療的患者納入社區康復體系,防止再次肇事肇禍

由表4結果顯示,有88(41.1%)位精防醫生認為應該由衛生部門與公安部門協同合作對于患者進行管理,有64(29.9%)位精防醫生選擇了由監護人負責,還有19(8.9%)位精防醫生認為應該由社區負責。社區康復體系正是一種多方協作的制度,包括居民委員會、社區衛生服務機構、醫療機構、監護人、政府衛生行政部門等。根據精防醫生的反饋還需要公安部門的協同合作才能更好對于患者進行有效的幫扶與管理,筆者認為可以由民警陪同社區精防醫生對于患者進行定期隨訪,在組織一些再社會化培訓活動時也可以由民警在場組織安保,以確定患者及社區工作人員的安全[7]。由公安部門加入到刑事強制醫療制度與社區康復體系的銜接過程中,不僅可以有效避免患者再次危害社會,還可以通過社區康復體系作為強制醫療機構和患者家庭之間的橋梁緩沖區為患者帶來更多的保護與治療[8]。

目前實踐中,由于制度缺失導致對于解除強制醫療的患者進行管理效果并不理想,筆者認為若是由較為完善的社區康復體系將這一階段的患者納入管理范圍,同時增加公安部門協同合作,無疑更有利于患者的治療康復與回歸社會。

參考域外制度設計,患者解除強制醫療之后大多需要伴隨進一步的社區治療。以美國、英國等國家為例,法院采取附條件的解除強制醫療模式,并銜接社區強制醫療,根據患者病情的嚴重程度隨時調整回歸強制醫療機構治療還是繼續社區治療[9]。強制醫療機構可以對患者繼續進行定期隨訪治療,彈性制定恢復計劃。社區康復治療的優勢主要在于可以提供專業有效一對一心理輔導,對于精神障礙患者緩解負性心理情緒康復是極為重要的[10]。其次社區康復工作人員可以隨時聯系安康醫院,方便安康醫院及時掌握患者狀況及疾病治療、復查結果等情況及時提供更為專業的康復建議,也方便定期隨訪治療。社區可以提供適應社會的工作技能的教學幫助,患者先適應社區生活,才能更快速回歸正常社會生活。

實踐中,由于精神障礙患者病情發作時容易發生毀物、傷人等危險行為,成為威脅社會治安的一大不確定因素[11]。而患者家庭監護能力一般有限,往往難以很好地承擔監護職責,筆者認為將被解除強制醫療的患者納入社區康復體系,可以有效避免完全由患者家庭照顧患者所面臨的能力有限問題,由社區管理可以將再次肇事肇禍的可能性降到最低。具體而言,可以在《刑事訴訟法》第306條規定的強制醫療解除制度中明確與《精神衛生法》社區康復體系的銜接,可以增加“將被解除強制醫療的人納入社區康復體系管理制度”。同時對于《精神衛生法》的相關規定也應當進行細化,例如第55條建立健康檔案的范圍就不應僅限于嚴重精神障礙患者,還應當包括解除強制醫療的精神障礙患者,同時相關文書也應當隨患者回歸社區而送達到社區衛生服務中心,隨后一系列社區康復工作就應當啟動。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王昊旻:提出研究思路,實施研究及可行性分析,文獻檢索、數據收集及整理,統計學處理,撰寫論文;李筱永:修改論文,總體把關,審訂論文