不同區域阻滯技術在乳腺癌根治術中的應用進展

林新強　陳育人　陳曉　何瑩茜

[摘要] 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。由于乳腺區域神經支配復雜，如果術后急性疼痛處理不當，就有發展為慢性疼痛的風險。區域阻滯技術被認為是減少術后急性疼痛和慢性疼痛發生率的最佳選擇。幾種不同區域阻滯技術均被證明可以有效控制乳腺癌患者術后疼痛、降低阿片類藥物用量及降低全麻并發癥。超聲引導下區域阻滯技術包括胸椎旁神經阻滯、胸神經阻滯、前鋸肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯和菱形肋間肌平面阻滯均可用于乳腺癌術后鎮痛。因此，這篇綜述的目的是分析不同區域阻滯方法的解剖特點、阻滯技術及臨床應用，為研究不同區域阻滯技術在乳腺癌根治術中的應用提供依據。

[關鍵詞] 超聲引導;區域阻滯技術;術后鎮痛;乳腺癌根治術

[中圖分類號] R737.9;R614.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）14-0189-05

Application progress of different regional block techniques in radical mastectomy of breast cancer

LIN Xinqiang? CHEN Yuren? CHEN Xiao? HE Yingqian

Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Putian University， Putian? 351100， China

[Abstract] Breast cancer is the most common malignant tumor in women. Due to the complex innervation of the breast area， there is a risk of developing chronic pain if acute pain is not managed properly after surgery. Regional block techniques are considered to be the best option for reducing the incidence of postoperative acute and chronic pain. Several different regional block techniques have been proven to be effective in controlling postoperative pain， reducing opioid dosage and reducing general anesthesia complications in breast cancer patients. Ultrasound-guided regional block including thoracic paraspinal nerve block， thoracic nerve block， serratus anterior plane block， erector spinal plane block and rhomboid intercostal plane block can be used for postoperative analgesia of breast cancer. Therefore， the purpose of this review is to analyze the anatomical characteristics， block techniques and clinical application of different regional block techniques， and to provide a basis for the study of the application of different regional block techniques in radical mastectomy of breast cancer.

[Key words] Ultrasonic guidance; Regional block technique; Postoperative analgesia; Radical mastectomy

乳腺癌手術是女性最常見的手術之一，在這些患者中，30%～50%的患者術后出現中度至重度急性疼痛[1-2]，8%～25%的患者出現持續疼痛[3]。區域阻滯技術能夠更好的控制急性疼痛，從而降低慢性疼痛的發生，促進患者快速康復。區域阻滯技術降低術后持續性疼痛發生的機制包括中樞敏化降低和降低阿片類藥物致痛覺過敏的發生率[4]。對于乳腺癌手術，區域麻醉技術可以降低手術應激反應和全麻藥物的用量，減少全麻對免疫系統抑制間接抑制腫瘤進展[5]。在乳腺癌手術中區域阻滯已被證明：減少術后疼痛評分，減少阿片類藥物用量、減少術后惡心嘔吐、減少肺部并發癥和減少術后恢復室停留時間[6]。乳腺區域神經支配主要包括T2～T6肋間神經、胸內側神經、胸外側神經、鎖骨上神經、肋間臂神經、胸長神經[7]，不同的區域阻滯技術通過阻斷部分神經起到一定鎮痛作用。在過去的幾年里，越來越多的區域阻滯技術被應用于乳腺癌手術術后鎮痛。因此，本綜述對5種不同區域阻滯技術的解剖特點、阻滯技術及臨床應用進行分析，為研究不同區域阻滯技術在乳腺癌根治術中的應用提供依據。

1 超聲引導下胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）

1.1 超聲引導下TPVB解剖特點和阻滯技術

胸椎旁間隙為楔形間隙，其內側為椎體外側緣和椎間孔，外側與肋間間隙連續，后方為肋橫突上韌帶，前方為胸膜。通常認為其尾端止于L1，頭端沒有明確的邊界。胸椎旁間隙在胸段通常是連續的，包含脊神經、交感神經和肋間血管。在胸椎旁間隙中，神經血管束的方向由內側向外側行走，最終走行于肋骨下方肋間肌和最內層肋間肌之間。近年來，超聲引導TPVB已經成為一種常用的方法。有研究表明，超聲引導穿刺技術成功率更高，可以使局麻藥更充分擴散[8]。大多數入路通常需要識別橫突、胸膜、椎體、肋骨等結構。在胸椎旁注藥，藥物可擴散到頭、尾、肋間、胸膜間、硬膜外[9]。在胸椎旁中注藥時是沒有阻力的，目的是產生單側感覺、運動和交感神經阻滯。成功的TPVB將導致相應節段皮膚冷感覺減退。超聲可以很容易地識別椎旁周邊組織解剖結構和穿刺針的位置，在超聲引導穿刺中識別肋橫突上韌帶和胸膜是關鍵的，同時必須清楚地顯示針尖，其優勢可以觀察到局麻藥的擴散和胸膜前移，從而避免并發癥發生。胸椎旁超聲掃查可以是橫斷位或矢狀位掃查。①橫斷位超聲掃查，主要識別椎板、肋骨、橫突、壁層胸膜、臟層胸膜、胸內筋膜和肋間外膜。大多數采用平面內穿刺，從外側向脊柱中央方向進針，在肋間肌內側和肋間最內側之間，穿刺針突破肋間外膜將局麻藥注入椎板，橫突、胸膜圍成的三角行區域，注藥后可見胸膜下陷。②矢狀位超聲掃查，可以是平面內或平面外穿刺，主要識別肋骨、橫突、胸內筋膜和肋橫突上韌帶，靶點的位置位于胸內筋膜、橫突及橫突上韌帶圍成的三角型區域。

1.2 超聲引導下TPVB在乳腺癌手術中的應用

超聲引導下TPVB為乳腺癌手術提供有效的鎮痛，由于其操作難度大，存在一定并發癥，目前被一些新的筋膜間隙阻滯方法所替代。TPVB為乳腺手術提供廣泛的鎮痛，可減少惡心和嘔吐，延長疼痛緩解時間[10]。TPVB在乳腺癌手術后鎮痛中有良好的鎮痛效果，被認為是區域阻滯中術后鎮痛的金標準[11]。TPVB作用機制是阻滯脊髓神經從椎間孔分成背側支和腹側支，同時包括阻滯交感干和交感支[12]。TPVB相關并發癥包括胸膜穿刺、氣胸、血管穿刺、神經損傷、器官損傷、局部麻醉毒性、局麻藥擴散異常。在文獻中，TPVB技術的失敗率為6%～10%[13]。雖然超聲引導技術在各種區域阻滯中優勢明顯，但也研究發現與傳統穿刺技術相比，兩種技術在阻滯療效、疼痛評分、阿片類藥物使用或并發癥方面沒有差異[14]。超聲引導技術在TPVB中成功率更高，但與傳統穿刺技術相比，超聲引導外側至內側入路的硬膜外擴散的發生率更高，這可能與針尖指向椎間孔和脊髓方向有關。無論超聲用于椎旁神經阻滯的理論或實際優勢如何，解剖學知識仍然是阻滯成功和安全最重要因素。TPVB是一種很好的區域鎮痛技術，適當的患者選擇，解剖學知識和熟練的技術至關重要。不足：TPVB操作難度大，TPVB的成功率并不高。胸椎旁靶點位置較深，靶點區域較窄，是椎板、橫突及胸膜圍成的三角形區域，同時TPVB超聲圖像顯影較差，穿刺過程穿刺針容易被肋骨阻擋，均造成穿刺難度增大。TPVB可引起嚴重的并發癥，如氣胸和硬膜外或鞘內注射局麻藥，同時由于阻滯交感，阻滯后有可能出現低血壓。考慮到其并發癥及穿刺難度較大，因此臨床上不斷尋找新的筋膜間隙阻滯方法替代TPVB。

2 超聲引導下胸神經（pectoral nerves，Pecs）阻滯

2.1 超聲引導下Pecs阻滯解剖特點和阻滯技術

胸大肌是一塊巨大的扇形肌肉，起源于鎖骨內側、胸骨和肋軟骨，止于肱骨大結節。胸小肌起源于第2～5肋骨止于肩胛骨喙突。在腋中線前方，胸小肌和前鋸肌之間有肋間神經外側皮支走行，外側皮支發出分支支配乳腺和胸壁的大部分皮膚。臂叢C5～7分支組成胸外側神經和臂叢C8、T1分支組成胸內側神經支配胸大肌和胸小肌。在胸大肌與胸小肌之間，胸外側神經、胸內側神經與胸肩峰動脈相伴行。胸長神經從臂叢神經發出，支配腋窩及乳腺外側區域的。超聲引導下Pecs阻滯是乳腺癌手術中常用的方法，包括Ⅰ型Pecs阻滯和Ⅱ型Pecs阻滯[15]。①Ⅰ型Pecs阻滯方法：使用淺表超聲掃描探頭，將探頭放置于患側鎖骨外側1/3處下方向外下方移動，平面內由內側向外側進針在第2肋間水平胸大肌與胸小肌之間間隙，在間隙中胸肩峰動脈周圍注藥。②Ⅱ型Pecs阻滯方法：使用淺表超聲掃描探頭，將探頭放置于患側鎖骨外側1/3處下方向外下方移動，平面內由內側向外側進針，在第2肋間水平胸大肌與胸小肌之間間隙，在間隙中胸肩峰動脈周圍注藥。繼續向外下移動探頭，第3～4肋間上觀察其上方胸大肌、胸小肌、前鋸肌，在胸小肌和前鋸肌平面注藥。

2.2 超聲引導下Pecs阻滯在乳腺癌手術中的應用

超聲引導Pecs阻滯已在臨床實踐中得到廣泛應用，是一種淺表的阻滯方法，操作簡單安全、無明顯并發癥。由于阻滯支配乳腺區域大部分神經對乳腺癌手術術后有良好的鎮痛效果，在門診等手術中應用具有明顯優勢。在乳腺癌手術中，Pecs阻滯主要通過阻滯臂叢的胸內神經、胸外神經，胸長神經及肋間神經的外側分支達到鎮痛作用。Pecs阻滯的優點是沒有交感神經阻滯，而且是一種簡單、安全的阻滯方法[16]。Pecs阻滯能夠阻斷胸內神經和胸外側神經以及胸長神經，在進行乳腺癌手術進行腋窩淋巴結清掃時，可能提供共完善鎮痛。近年來的一項研究顯示，在乳腺癌改良根治術中，與TPVB相比，Pecs阻滯術后鎮痛時間更長，12 h內疼痛評分更低[17]。有研究表明，Pecs阻滯的鎮痛效果優于豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB），這主要與乳腺區域神經支配有關[18]。ESPB只能阻滯乳腺區域部分神經，而乳腺癌區域神經支配包括T2～6肋間神經、肋間臂神經、胸神經、胸長神經大多數神經在Pecs阻滯時被阻斷。Pecs阻滯雖然是乳腺手術術后一種很好的鎮痛方法，但不能作為乳腺手術的主要麻醉方法。目前臨床上也在嘗試無全身麻醉下鎮靜藥物復合Pecs阻滯作為保乳手術的麻醉方法[19]，這可能是該阻滯技術一種新的研究方向。許多乳腺手術是在門診進行的，在提高縮短住院時間和病床周轉率方面，該技術同樣具有明顯的優勢。Pecs阻滯已在臨床實踐中得到廣泛應用，這種技術已被證明對乳腺癌手術術后有明顯的鎮痛效果。不足：其注射部位靠近乳腺組織，局麻藥在手術部位附近的沉積可引起組織水腫，增加組織電導，阻礙電凝效果[20]。

3 超聲引導下前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）

3.1 超聲引導下SAPB解剖特點和阻滯技術

前鋸肌起源于前8根肋骨的表面并附著在肩胛骨的內側邊緣以及背闊肌，其間有肋間神經分支穿過。肋間神經從椎旁發出，穿過肋間肌，然后在經過前鋸肌之前分成外側皮支和肌支。肋間神經的外側支穿過前鋸肌的表面進入皮下組織。因此，SAPB可以使患者在T2～9處獲得足夠的疼痛緩解[21]。將高頻線陣超聲探頭放置于在腋中線第四和第五肋骨身體長軸方向，超聲圖像識別背闊肌，前鋸肌，將局麻藥注射在前鋸肌表面或深面的一種阻滯方法。

3.2 超聲引導下SAPB在乳腺癌手術中的應用

超聲引導下SAPB是一種操作簡單、易學的阻滯方法，為乳腺癌手術提供良好的鎮痛效果。前鋸肌是一種淺表的、容易識別的肌肉，所以SAPB更容易學習和更安全。超聲引導下SAPB可用于胸壁手術術中及術后的鎮痛[14]。在乳腺癌手術中，超聲引導SAPB在麻醉期間可為乳腺癌根治術術后提供良好的術后鎮痛，有效預防乳腺癌術后疼痛綜合征[22]。Aslan等[23]研究表明，SAPB聯合全身麻醉和全身麻醉相比，降低圍術期阿片類藥物用量，降低術后VAS評分和減少術后阿片類藥物的副作用。其作用機制是阻滯前鋸肌和背闊肌筋膜之間的肋間神經外側皮支及胸長神經。Biswas等[24]在一項尸體研究中報道，腋窩中線第5肋水平的淺表SAPB，18.2%的患者腋窩區域有染色，而在任何深SAPB患者的腋窩區域沒有染色。由于前鋸肌表面有胸長神經，因此在前鋸肌表面阻滯比在前鋸肌深面阻滯的鎮痛效果更好。為了更好的鎮痛效果，可以在前鋸肌表面和深面同時注藥增加鎮痛效果。不足：前鋸肌阻滯往往需要較大劑量的局麻藥，局麻藥可能對手術視野產生影響，同時手術等操作可能使局麻藥無法充分擴散。

4 超聲引導下ESPB

4.1 超聲引導下ESPB解剖特點和阻滯技術

豎脊肌包括棘肌、胸最長肌和髂肋肌。每組雙側肌肉從棘突到橫突延伸到肋骨，并從頭骨延續至骨盆。ESPB也是一種筋膜平面阻滯技術，適用于軀干手術鎮痛和慢性疼痛治療。由于其阻滯靶點位于橫突上方，避免穿刺針損傷胸膜，與TPVB相比，操作更加容易，安全性也更高。將高頻超聲線陣探頭放置于脊柱長軸矢狀位，超聲下可見斜方肌、菱形肌、豎脊肌、橫突，將局麻藥注入豎脊肌平面深面，超聲圖像可見橫突、豎脊肌被局麻藥分離。

4.2 超聲引導下ESPB在乳腺癌手術中的應用

超聲引導下ESPB操作簡單、安全，阻滯效果明確，為乳腺癌手術提供有效的鎮痛。Forero等[25]在2016年首次描述，在豎脊肌平面注藥可以使同側胸部產生廣泛的感覺阻滯，該研究提出其作用機制是局麻藥通過肋橫孔向椎旁擴散，并沿椎間孔向硬膜外擴散，通過阻滯脊神經背側支和腹側支起作用。有研究表明，在乳腺癌手術后的急性疼痛控制中，ESPB比單純全身麻醉鎮痛更有效[26]。比較ESPB和TPVB的研究表明，其鎮痛效果與TPVB相似[27]。關于ESPB的作用機制，目前還存在一些爭議。早期的尸體研究表明，造影劑在豎脊肌下方靠近橫突尖端處的沉積，造影劑在豎脊肌下方向頭尾方向廣泛擴散，也有擴散到硬膜外、椎旁和肋間間隙，這可以說明阻滯的有效性[28]。也有研究表明，其機制與肋間神經外側皮支阻斷有關[29]。盡管作用機制尚不明確，但多數的研究表明ESPB顯著降低阿片類藥物用量和疼痛評分。此外，有一項研究證明了ESPB的劑量-效應關系[30]，在這項研究中，作者發現給予大劑量局麻藥組在所有時間點的疼痛評分均更低，術后曲馬多的用量也更少。目前關于有關ESPB靶點精確位置及局麻藥容量選擇值得進一步研究。不足：大部分超聲引導下ESPB是在患者清醒時完成的，患者可能會有一定的不適感，ESPB也無法覆蓋支配乳腺區域所有神經。

5 超聲引導下菱形肋間肌平面阻滯（rhomboid intercostal block，RIB）

5.1 超聲引導下RIB解剖特點和阻滯技術

菱形肌屬于背部淺層肌，位于中斜方肌的下方。菱形肌可分為小菱形肌和大菱形肌，小菱形肌起源于C～T的棘突并嵌入肩胛骨的內側角，大菱形肌起源于T椎體的棘突并嵌入肩胛骨的內側緣。菱形肌由C神經分支肩胛背神經支配。將超聲高頻線陣探頭放置肩胛骨內側2～3 cm，識別斜方肌、菱形肌和肋間肌、肋骨、胸膜。將局麻藥注入菱形肌和肋間肌之間，超聲圖像可見菱形肌和肋間肌被局麻藥分離。

5.2 超聲引導下RIB在乳腺癌手術中的應用

超聲引導 RIB是一種相對較新的區域麻醉技術，操作簡單、安全，無交感神經阻滯，在乳腺癌手術中可能是多模式鎮痛一種有效的鎮痛方法。RIB最早由Elsharkawy等[31]描述，通過研究發現局麻藥可以向尾側和頭側擴散至T水平，其中包括脊神經后支。RIB以脊神經后支和肋間外側皮支為靶點，為T胸部區域提供鎮痛作用。RIB在乳腺切除、開胸等各種手術中，被證明是有效的預防性鎮痛。與豎脊肌相比，其注射部位更外側、表淺，阻滯的靶點主要是肋間神經的外側皮支而不是胸椎旁和硬膜外區域[32]。因為交感鏈未被阻滯，所以阻滯后不會出現低血壓。Jiang等[33]研究表明超聲引導下菱形肋間阻滯能有效減少乳腺癌根治術術后24 h內鎮痛藥物的用量，與SAB相比能有效緩解術后24 h疼痛。目前關于RIB的文獻有限，需要進一步的研究來提高對RIB作用機制和鎮痛效果的認識。不足：由于該技術無法阻滯肋間神經前皮支，所以它無法提供胸骨附近或乳腺內側象限的鎮痛，同時也無法覆蓋腋窩區疼痛。

近年來，人們擔心阿片類藥物用量不一定是疼痛的可靠替代評估方法。除了疼痛評分、阿片類藥物用量和不良反應外，未來的研究應該包括其他措施，如首次搶救鎮痛的時間，術后功能恢復情況和疼痛全面評估，以便更好地讓臨床醫生了解阻滯的風險收益比。ESPB、RIB是目前比較熱門的研究，鑒于TPVB的風險較高，建議使用不同筋膜間隙阻滯作為TPVB的替代方法。目前有關ESPB機制尚不明確，有關胸內壓是否對局麻藥在ESPB中產生影響值的進一步研究。而對于RIB研究較少，希望通過更多的研究評估該項技術的鎮痛效果。

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（收稿日期：2021-11-22）