陳列清單聯合情景模擬教學法在麻醉復蘇室規培護士交接班中的應用

郭利娟 徐鈺洋 羅曦 殷小容

(1.四川大學華西醫院麻醉科，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

麻醉復蘇室(post-anesthetic care room,PACU)的交接班主要是接收全麻術后的患者，接收新患者是規培護士必須熟練掌握的專科技能之一[1]。我院復蘇室床位56張，月收治數在6 000例次，平均4～5例次/床/d，周轉率高，且隨著手術量的與日俱增，如何快速有效的提高交接班質量不僅關系著患者安全和手術進程，也影響規培護士的教學質量。護理交接班是護士將患者的重要資料和高質量的護理信息進行相互移交的重要環節，床頭交接班規范是促進護理交接班質量提升的關鍵，一旦遺漏相關重點內容會造成嚴重安全隱患[2]。傳統規培護士教學采用專題講座+教學操作示范+護理查房+案例分析，效果欠佳。陳列式清單(Checklist)管理是指針對管理復雜活動的分析流程，梳理流程內容，并對內容及環節進行細化和量化，形成管理清單，列出清晰明確管理內容，指導工作開展的一種重細節、重具體、重質量、重落實與重效果的工作管理模式[3-4],國外已將Checklist應用于許多行業以降低安全風險，海軍陸戰隊曾通過Checklist降低至少50%的不良事件和事故[5]。情景模擬教學法是根據教學目的和學生特點，教學過程中設計相應的場景，學生置身于教學情景，引導學生真實體驗并提高學生掌握知識與技能的一種教學方法[6]。有研究[7-8]表明，情景模擬護理教學查房能提高實習生實習期間臨床綜合能力及臨床環境中執行安全給藥的能力。鑒此，本研究選取2019年7月-2020年6月輪轉PACU規培一年級的44名護士和2020年7月-2021年6月輪轉PACU規培一年級的44名護士作為研究對象，將checklist聯合情景模擬教學法應用于PACU規培護士交接班教學中，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2019年7月-2021年6月輪轉PACU規培一年級88名護士作為研究對象，納入標準：自愿參加本研究。排除標準：實習期間已經輪轉過麻醉科的護士。剔除標準：各種原因退出規培的護士。將2019年7月-2020年6月輪轉PACU規培一年級的44名護士設為對照組，2020年7月-2021年6月輪轉PACU規培一年級的44名護士設為觀察組。其中，觀察組男5名，女39名，年齡21～23歲，文化程度：大專21名，本科23名；對照組男5名，女39名，年齡21～23歲，文化程度：大專20名，本科24名。2組護士年齡、性別與文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統教學法，即入科第1天由護士長和規培總帶教老師進行崗前培訓，以PPT形式進行專題講座，包括查對制度的臨床落實與典型案例分析；第2天現場完成護理交接班注意事項查房及接收新患者的操作示范視頻學習；第3天學員到臨床完成接收新患者操作，由臨床一對一帶教老師以“放手不放眼”的模式進行帶教，整個臨床實踐共1個月。

1.2.2觀察組 采用checklist聯合情景模擬教學法，具體如下。

1.2.2.1成立管理小組 管理小組由1名PACU護士長、1名護士和25名臨床帶教組員組成。PACU護士長擔任教學組長，負責質量控制；護士擔任總帶教，負責計劃制定落實及考核；臨床帶教組員負責臨床教學落實和效果反饋。臨床帶教組員納入標準：本部門工作時間≥10年；職稱為護師及以上；臨床帶教時間≥3年；本科學歷及以上；擔任護理組長≥3年。25名臨床帶教組員中，主管護師6名，護師19名；年齡(41.35±2.11)歲；工齡(18.2±4.5)年。小組通過結合科室患者的特點、查閱文獻、頭腦風暴法和小組討論法，梳理交接班發生的不良事件、總結出薄弱環節、制定checklist、實施清單與效果反饋等步驟落實。

1.2.2.2制定交接班清單內容 包括病情、皮膚、管道、隨身物品、生命體征、醫療文書、鎮痛泵和肢體循環8項內容，每項內容中又包括具體核查內容，合計100個子項目，每個子項目計分1分，規培護士需要熟悉每項查對內容，執行交接后需對照每一個子項目內容項進行確認或打“√”。PACU交接班查對checklist內容及評分表，見表1(掃二維碼可見)。

1.2.2.3實施方法 (1)第1天由護士長及教學組長組織學員對checklist的使用進行統一培訓，教會規培護士及臨床帶教老師正確使用checklist。(2)第2天組織學員進行模擬教學培訓，將學員7人分成1個小組，學員自由選擇角色扮演，組合模式為1(標準化患者)+1(麻醉醫師)+1(轉運工人)+1(接收護士)+1(書寫記錄者)+2(點評人)，模擬教學開始前由總帶教老師設定病案，宣讀患者診斷、手術方式、管道、皮膚情況、隨身物品及患者病情，宣讀完畢后由組合模式中的1名學員根據帶教老師宣讀的病例準備物資并扮演患者，轉運工人和麻醉醫師扮演者共同推床出場，由麻醉醫師扮演者口頭完成病情交班，1名學員獨立完成接收患者的操作，接收過程中大聲告知書寫記錄扮演者查對結果，記錄扮演者大聲復述并完成電子記錄，結束操作后由2名點評人扮演者對操作過程進行點評，其他學員床旁觀看。學員均輪換角色按照同樣方式完成患者接收操作，最后由總帶教老師點評3組學員完成操作的優點及缺點，模擬教學完成后組織學員對照checklist對模擬教學過程及查對漏項條目進行自查與反思。(3)第3天開始發放checklist，要求學員每日接收患者時均需按照checklist內容進行查對，由臨床一對一帶教老師根據checklist對學員操作進行臨床指導1個月。

1.3評價指標

1.3.1護理交接班操作成績 考核項目為全麻術后轉入PACU的患者，由總帶教老師納入病情復雜、管道多和手術時間長的患者，依據checklist表進行交接班并考核，勾選規培護士漏查對皮膚、管道、隨時物品、病情、生命體征、醫療文書、鎮痛泵及指端循環等各項評分，用100分減去漏勾選的條目得分，計算出總分，總分越高，表明規培護士查對依從性越好。

1.3.2整體護理程序應用成績 由總帶教老師于規培護士完成交接工作后對其進行考核。采用醫院護理部使用的規培護士責任制整體護理考核表(包括基礎護理、“八知道”內容、護理診斷及相關因素、護理措施和效果評價)進行考核。

1.3.3教學滿意度 3個月后進行教學季度小組座談會，發放PACU教學滿意度調查表，采用匿名的方式填表，帶教老師需回避以取得真實教學意見。該調查表分別為滿意、一般及不滿意，滿意率=(滿意+一般)/總例數×100%。

1.3.4批判性思維能力 采用彭美慈等[9]修訂的中文版批判性思維能力測評量表(Chinese version of critical thinking ability scale，CTDI-CV)對規培護士的批判性思維能力進行評價。該量表具有良好的信度和效度，分7個方面的特質，每個特質有10個亞條目；7個維度包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、自信心、求知欲和認知成熟的，每個維度有10個條目，每個條目采用Likert 6級評分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”分別計1～6分，總分70～420分，280～350分為正性批判性思維態度，<280分為負性評判性思維態度。

2 結果

2.12組規培護士護理交接班操作成績比較 見表2。

表2 2組規培護士護理交接班操作成績比較

2.22組規培護士整體護理程序應用成績比較 見表3。

表3 2組規培護士整體護理程序應用成績比較

2.32組規培護士教學滿意度比較 見表4。

表4 2組規培護士教學滿意度比較

2.42組規培護士批判性思維能力比較 研究結果顯示，2組規培護士批判性思維能力比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且各維度得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組規培護士批判性思維能力比較[分，M(P25，P75)]

3 討論

3.1Checklist聯合情景模擬教學能有效提高規培護士交接班操作查對依從性 查對制度是保證患者安全和防止發生不良事件的根本，有效地交接班可減少護理差錯發生，提高護理質量。我院PACU患者具有周轉率高和患者病情變化快的特點，而交接內容繁雜且規培護士經驗不足，交接時可能出現信息遺漏現象。有研究[10]表明，Checklist能讓手術室護士按照標準化執行，入職初期通過反復強化練習，形成一種固定思維和習慣，提高查對依從性，尤其是低年資護士查對意識、方法和能力不足。但交接班查對僅是依賴Checklist，只能讓學員機械性提高查對質量，而Checklist聯合情景模擬教學過程初期通過學員對病案進行剖析，自身參與到物資準備中去，提高了學員學習積極性和主動性，激發學員的學習興趣；通過角色扮演，切身體會到交接班的過程，避免刻板的傳統教學方法，學員能快速融入到教學過程中；后期通過學員之間的查對復核，即增加了學員的團隊協作精神，還能更加能生動地將理論聯系實踐，強化訓練并提高查對意識。表2結果顯示：觀察組規培護士護理交接班操作成績顯著高于對照組，且護理交接班查對在皮膚、管道、隨身物品、病情、生命體征、醫療文書、鎮痛泵及指端循環的查對依從性比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明 Checklist聯合情景模擬教學能有效提高規培護士交接班操作查對依從性。

3.2Checklist聯合情景模擬教學法能提高規培護士整體護理程序應用成績 規范化護士培訓是護理專業院校畢業生完成護生到合格護士角色轉變，促進護理職業道德形成，培養臨床思維方式，提高護理實踐能力的重要過程，是護理學科發展的關鍵，也是人才培養的重要任務。臨床能力是護士在護理活動中所展現的知識、技能和態度，在不同的臨床環境下，完成一項任務所取得滿意結果的能力[11]。臨床考核是對專業技能的考核，更是對規培護士系統化管理患者的能力考驗，在臨床工作中不僅要提高規培護士的操作技能，也要高效運用整體思維觀為患者提供全面優質護理。Checklist聯合情景模擬教學法在實施交接過程中，提前梳理交班條目，為全面了解患者的病情和護理措施等做準備，交班內容更具有條理性及全面性，使得交班有章可循。陳列出交接班內容及條目，制定標準，帶教老師依據Checklist檢查學員查對執行情況，即可以約束學員行為，在團隊中形成查對行為的規范，使得查對培訓“同質化”，再結合模擬教學使得每位學員通過角色扮演等進行系統化分析，使得學員全面地掌握患者病情和護理要點。表3結果顯示，觀察組規培護士整體護理程序應用成績高于對照組(P<0.01)；且效果評價、基礎護理、八知道內容、護理診斷與相關因素和護理措施等方面的掌握效果也均優于對照組(P<0.01)。說明Checklist聯合情景模擬教學法能提高規培護士整體護理程序應用成績。

3.3Checklist聯合情景模擬教學可有效提高規培護士對教學的滿意度 規培護士是未來護理隊伍的生力軍，影響到護理隊伍的穩定性和整體素質。新護士因緊張和復雜的環境以及不科學的培訓內容及方法，使得護士產生文化休克，甚至產生離職意愿。何東梅等[12]研究表明，規培學員對技術能力期望得分最高，規培重點在臨床技術能力提升。表4結果顯示：觀察組教學滿意度優于對照組(P<0.001)，說明Checklist聯合情景模擬教學法能更加重點突出學員在教學過程中需要掌握的目標，提高學員學習主動性和積極性，減少被動學習，激發學習興趣，提高學員教學滿意度。

3.4Checklist聯合情景模擬教學有利于提升規培護士批判性思維能力 批判性思維是規培護士對所學知識進行的個人解釋、分析、推理、評價和判斷，并進行合理決策與運用的能力；在實踐過程中不斷強化理論聯系實際，運用批判性思維收集患者信息，學會甄別和糾正不合理的論斷[13]，是規培護士規范化培訓的最重要能力，注重過程評價和反思環節對臨床推理思維提升的效果更加可信。規培護士的臨床能力欠佳、批判性思維能力較弱、溝通交流能力缺乏和團隊協作意識不足都將導致患者出現安全隱患。雖然“典型案例”能讓學員切實感受查對不全導致的不良后果，但不能完全促使學員自愿自覺執行查對制度，而Checklist聯合情景模擬教學的實施，使得規培護士通過強化練習，具有臨場感個帶入感，在模擬過程中規培護士會根據設定的不同場景進行物資準備、過程模擬、組織協調、回示教及結果總結，能更好發揮學員想象力和創造力，讓課程變得生動。2007年手術安全清單項目在全球遴選8家醫院進行測試，結果8家試點醫院術后嚴重并發癥發生率下降36%，術后死亡率下降了47%[14]。表5結果顯示:觀察組規培護士批判性思維能力優于對照組，具有正性批判性思維態度；且在尋求真理、開放思想、分析能力、系統化能力、思維自信心、求知欲及認知成熟度方面比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。

綜上所述，Checklist聯合情景模擬教學可提高PACU規培護士交接班查對依從性和整體護理程序應用效果，提升批判性思維能力，提高教學滿意度，養成職業的查對行為習慣。本研究的不足之處在于設計的交接班清單只針對本院PACU患者設計，樣本量有限，研究時間短，后期可進行多中心大樣本研究，進一步驗證Checklist聯合情景模擬教學在其他層次護理教學中的應用。