成年難治性癲癇患者行激光間質熱療術后療效觀察與護理

李倩 顧晶晶

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100070)

癲癇是全球一種常見的神經系統慢性發作性疾病。世界衛生組織(world health organization,WHO)統計[1]顯示，全球至少有5 000萬人罹患癲癇，而我國患者已達900萬(約占全球的1/5)，且呈逐年遞增的趨勢，其中約有20%～30%的患者成為藥物難治性癲癇，為患者個人、家庭和社會醫療保健系統帶來了沉重的負擔。癲癇外科治療是藥物治療效果欠佳且存在手術指針患者的重要治療方案[2]，但傳統復雜的開顱手術術后并發癥較多，在一定程度上限制了癲癇外科的深層次發展。激光間質熱療(laser interstitial thermal therapy, LITT)[3]，又名磁共振引導下病灶激光消融術，是目前治療癲癇的最先進手段之一。即通過磁共振的引導，實現對病變組織進行熱療，通過適宜與安全的溫度和熱療范圍，在不破壞病變周邊正常的腦組織和神經血管結構的基礎上，對病變組織給予精準消滅。相較于傳統的治療手段，其具有消融范圍精準可控、誤差小、對病變周圍正常結構幾乎沒有損傷、微創、風險低、術后恢復快及可實現多次毀損的優勢。LITT治療失敗的患者經評估后仍有機會進行切除性手術治療，因此在開顱手術之前，適宜的患者可優先考慮LITT，即使失敗也不會影響其后續治療，這為病變位于腦內深部和不能耐受常規開顱手術治療的患者帶來了新的治療手段。但目前研究多從醫療角度展開，亟需進一步探索相關護理方面的經驗。鑒此，我院對2020年8月-2021年3月收治于神經外科癲癇中心病區并行LITT手術治療的33例成年癲癇患者的護理經驗進行總結，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院于2020年8月-2021年3月收治于神經外科癲癇中心病區并行LITT手術治療的33例成年癲癇患者。納入標準：(1)年齡18～70歲。(2)既往診斷為藥物難治性癲癇。(3)前3個月內平均癲癇發作頻率≥2次/月。(4)意識清楚且記憶清晰，具有基本的聽說與理解能力。(5)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)具有MRI掃描禁忌癥。(2)妊娠期或哺乳期婦女。(3)合并其他嚴重凝血、肝、腎功能障礙及其他不能控制的全身性疾病。由首都醫科大學附屬北京天壇醫院醫學倫理委員會同意本項目實施，臨床試驗項目已向Clinical Trials注冊(NCT04569071)。經評估和同意后確定需進行LITT手術的成年癲癇患者33例。33患者中，男11例(33.3%)，女22例(66.7%)；年齡18～59歲，平均年齡(30.76±10.44)歲；術后平均住院天數(4.36±1.27)d；疾病診斷：海馬硬化10例(30.3%)、局灶性皮質發育不良7例(21.2%)、顱內腫瘤6例(18.2%)、海綿狀血管瘤4例(12.1%)、下丘腦錯構瘤3例(9.1%)、灰質異位2例(6.1%)及腦炎1例(3.0%)。

1.2方法

1.2.1術前準備階段 術晨，局麻下給予患者安裝鈦合金骨釘，后進行CT薄層掃描。患者進入手術室后，進行全麻并上頭架，手術區域及骨釘處常規消毒鋪巾。

1.2.2激光裝置置入階段 首先，于手術機器人計劃系統內進行圖像配準(術前MRI與術晨CT)，通過機械臂進行注冊并驗證精度。按照術前計劃移動機械臂至滿意位置，將導向骨釘裝置固定于顱骨上，借此將治療光纖與冷卻套管置入計劃位置并固定。

1.2.3磁共振輔助激光間質熱療階段 首先按照規定對MRI手術室進行安全檢查，確認核對后磁體自動進入手術室，然后患者進行T2WI-TSE掃描，確定光纖實際位置，設定溫度預警點(<42 ℃保護神經，<45 ℃保護血管[4]，達到預警溫度立即停止消融)。開始致癇灶激光消融，消融結束后30 min內執行T2WI-TSE和T1WI增強掃描，影像確定消融范圍，對實際消融范圍進行確定和體積評估。

1.2.4手術結束階段 磁體自動移出手術室，取出光纖，冷卻套管和導向骨釘裝置后縫合傷口，并行常規包扎。

1.3結果 應用Engle分級[2]評價指標評價患者術后療效，Engle Ⅰ和Ⅱ級被定義為術后恢復良好[5]。本研究中，于術后每3個月對患者進行1次隨訪，最終Engle分級Ⅰ級22例(66.7%)、Ⅱ級3(9.1%)、Ⅲ級3例(9.1%)和Ⅳ級5例(15.2%)。其中，75.8%患者術后均恢復良好(Engle Ⅰ級和Ⅱ級)，Engle Ⅳ級的患者雖發作頻率未降低，但發作持續時間縮短，遠期療效仍需進一步隨訪。所有患者隨訪3～6個月，術后短期出現的并發癥，包括肌力下降2例(6.1%)、蛛網膜下腔出血1例(3.0%)、短期視物黑朦1例(3.0%)、短暫性記憶下降1例(3.0%)、腦室積液1例(3.0%)、輕微視力下降但不影響閱讀1例(3.0%)和輕微運動性失語1例(3.0%)，均在1～2周內自行恢復，25例(75.8%)患者無手術相關的遠期并發癥發生。

2 護理

2.1術后常規護理 按常規護理嚴密觀察患者病情，遵醫囑給予心電監護、吸氧及基礎生命支持，嚴密監測患者神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況并做好記錄，醫護人員需耐心傾聽患者主訴。

2.2癲癇發作的護理 患者術后仍存在癲癇發作的可能，且發作形式可能發生變化甚至加重。當患者癲癇發作時，首先保持其呼吸道通暢，保護患者安全，避免跌倒及墜床等意外事件的發生，做好護理記錄，及時通知醫生，如出現強直陣攣發作>5 min，且呈持續狀態，應遵醫囑立即使用藥物，如地西泮和咪達唑侖等，緩慢推注或微量泵入，同時密切觀察患者的呼吸變化，給予患者重癥監護及氧氣吸入，并給予進一步生命支持，停藥前也應遵醫囑緩慢降低藥量逐漸減停，避免突然停藥后再次誘發癲癇發作。本組1例患者術后在院期間出現癲癇發作，醫囑下給予常規處理，其他患者均未出現癲癇發作。

2.3體溫升高的護理 部分患者術后會出現體溫升高，但通常不超過38.5 ℃，間斷給予物理降溫即可，若體溫>38.5 ℃，應遵醫囑給藥并觀察。當LITT靶點為下丘腦錯構瘤時，此特殊部位手術可能會引起下丘腦的應激反應，出現中樞性高熱，此熱型對物理降溫敏感，應及時評估降溫效果，必要時遵醫囑給予激素替代治療，一般可在數天至數周內恢復。本組患者未出現發熱病例。

2.4術后并發癥的觀察護理

2.4.1出血 出血是術后24 h內最常見也是最危重的術后并發癥，血腫的發生與發展一般與手術穿刺道出血關系密切，雖然術前通過精密的立體定向導航技術進行了定位，避開重要的神經血管，但仍存在一些小動脈損傷后會發生持續滲血的情況。術后需嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化，關注患者的主訴，如劇烈疼痛或肢體麻木等，發現異常及時通知醫生，必要時行CT檢查，盡早發現顱內出血，及時干預，遵醫囑按時使用止血藥物，如出現較大的顱內血腫需盡早行手術治療。本組1例患者出現蛛網膜下腔出血，量少，患者主訴無明顯不適，遵醫囑給予脫水及止血治療，術后3 d復查CT已恢復正常，無遠期并發癥出現。

2.4.2感染 患者手術過程中因需向顱內置入一次性使用激光光纖及冷凝套管，存在感染的風險，且與手術時長相關，顱內與外界相通，感染風險也會增加。醫護人員應密切觀察患者傷口有無紅腫熱痛等感染征象，并監測患者體溫變化，發現異常及時通知醫生處理。本組患者中均無感染發生。

2.4.3梗塞 該手術原理為激光熱凝，易導致毀損灶處血管熱凝閉塞，引起該處血管所供血區域的急性缺血，從而形成梗塞，且根據位置及面積不同，可能會影響局部功能。術后嚴密監測患者生命體征的同時，關注患者主訴，患者不適時應及時通知醫生，排除嚴重并發癥，以免延誤患者病情。本組患者均無梗塞發生。

2.4.4腦水腫 手術過程中熱凝部分靜脈血管會導致靜脈回流受阻，局部出現水腫情況，一般3～5 d即可恢復。若手術靶點位置靠近語言及運動等功能區，短時間內可能會出現失語及偏癱的情況，部分患者還會出現自主神經癥狀，但水腫消退后可自行恢復，醫護人員需做好患者及家屬的解釋工作。本組有4例患者術后CT示輕度腦水腫，出現短期視物黑朦、記憶下降、視力下降及運動性失語，均在1周內恢復正常。

2.4.5腦脊液漏 因手術需植入導管，顱內腦脊液可通過穿刺道滲出，雖術畢會縫合穿刺點，但仍存在發生腦脊液漏的風險。術后觀察患者術區敷料有無滲血及滲液，一旦潮濕及時通知醫生更換，必要時加壓包扎或再次縫合。本組患者中1例患者出現術區腦脊液漏，術后給予縫合加壓包扎后停止，拆線后未再出現腦脊液漏。

2.5用藥指導 術后患者禁飲禁食期間一般采取靜脈或肌注抗癲癇藥物進行治療，患者可進食后，遵醫囑做好向口服抗癲癇藥的過渡，觀察患者用藥后反應及有無癲癇發作的征兆。術后患者容易出現納差和嘔吐等反應，應監測患者服藥情況，保證口服抗癲癇藥物的有效服用。

2.6出院指導

2.6.1用藥指導 囑患者遵醫囑按時按量服藥，定期復查肝腎功能，若忘記服藥，24 h需加服1次，但對于半衰期短的藥物(如安定)最好不要2次藥物同服；若患者在服藥后1 h內發生嘔吐，應加服1次；癲癇患者停藥，應遵醫囑從復合藥物治療轉為單一藥物治療，然后由大劑量改為小劑量，循序漸進，切忌自行停藥、改藥及間斷和不規則用藥；緩釋片與控釋片均不能研碎服用，如德巴金等；抗癲癇藥物可加速維生素的代謝，因此，長期服藥期間應在醫生指導下補充維生素。

2.6.2飲食指導 術后患者應加強營養，多食高維生素、高蛋白和易消化飲食，如瘦肉、雞蛋與牛奶等，多食新鮮水果蔬菜。飲食應以清淡為主，嚴禁煙酒，少食生冷辛辣等刺激性食物，少食或不食可樂等碳酸飲料、功能性飲料、各種酒類、咖啡、茶和巧克力，避免誘發癲癇發作。

2.6.3心理護理 針對不同患者的文化教育程度及理解能力進行個體化的健康宣教，簡述手術過程和術后常見反應以及疾病轉歸，獲得患者及家屬的理解與配合，并講述手術成功案例，增強其戰勝疾病的信心。雖臨床中大部分患者術后癲癇發作情況得到較大的緩解，但部分患者仍會出現癲癇發作的情況，導致患者及家屬的心情十分沮喪甚至憤怒，認為術后仍然發作說明手術毫無效果，容易陷入絕望甚至抵觸醫護人員，不配合治療和護理工作。提示護士除了癲癇發作時常規通知醫生給予相應處理外，還應在日常護理工作中安撫好患者及家屬的情緒，給予安慰與鼓勵，安撫患者及家屬不要過于焦慮，積極的心態有助于機體恢復并配合醫生進一步進行治療。

2.6.4注意事項 定期開展宣教，尤其是同伴教育，提高患者及家屬的日常護理和急救意識，保障患者安全，提醒患者日常攜帶病例小卡片，并注明姓名、診斷、相關急救注意事項及家屬聯系方式；日常生活中保持良好生活作息，飲食清淡，避免刺激性食物的攝入，避免誘發癲癇；增加社會支持，鼓勵家屬參與患者的康復過程，樹立對疾病的正確認識，傾聽患者的需求和情緒，避免患者緊張情緒；向患者說明其關注的生活中需注意的問題(如結婚、生育、工作、學習和旅行等)，限制攀高、游泳、駕車及高處作業等活動。

2.7出院隨訪 建立隨訪檔案，由專人負責隨訪，根據患者意愿，通過門診就診、視頻及電話的方式進行隨訪，每3個月隨訪1次，評價患者治療療效與滿意度等內容。

3 小結

LITT是目前治療癲癇病的最先進手段之一，針對部分病灶明確、位置深及局灶性的癲癇患者，手術安全有效。但國內尚未大規模開展該術式，目前病例數較少，短期療效不差于開顱手術，術后創傷較小且并發癥發生率較低，但遠期療效尚需長期隨訪來進一步驗證。本研究通過對33例行LITT手術治療的成年癲癇患者療效觀察及并發癥護理總結，采取積極有效的護理，包括術后常規護理、癲癇發作護理、體溫升高護理、并發癥觀察護理、用藥指導、出院指導及注意事項等，患者療效滿意，未出現遠期手術相關并發癥，值得臨床推廣運用。