不孕癥門診宮腔鏡檢查患者焦慮抑郁現狀及麻醉的護理研究進展

周婉君 殷艷 高婷 唐朝亮

(中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 合肥 230001)

不孕癥是育齡夫婦較常發生的一種生殖健康不良事件，可能給患者及其家庭帶來極大的心理負擔，甚至還可能影響夫妻關系和家庭和諧。因此，不孕癥也逐漸成為一個重大的醫療和社會問題。不孕癥病因復雜，其中宮腔病變和輸卵管通暢程度受損是較常見的兩大病因。宮腔鏡檢查在上述兩類病變的診斷和治療方面具有無可替代的優勢，因此，也是大部分不孕女性須接受甚至多次接受的檢查。育齡期女性長期經歷備孕帶來的身體和精神上的壓力，常常伴有焦慮抑郁的癥狀。圍術期焦慮抑郁狀態可能會引起患者血流動力學波動、睡眠質量下降及術后痛覺過敏，最終可能對類似的有創檢查產生過分的焦慮和回避行為，進一步減少了患者受孕的概率，形成惡性循環。筆者擬通過對不孕癥患者焦慮抑郁現狀及其可能的機制，以及宮腔鏡檢查的圍術期麻醉及護理措施(如術前心理健康宣教、術中規范化、個體化配合及術后延續性護理等措施)進行綜述，以期為今后醫護人員對不孕癥患者行宮腔鏡檢查的麻醉及護理方案提供參考。

1 不孕癥女性的焦慮抑郁現狀及其可能的機制

不孕癥定義為一對夫婦在沒有使用任何避孕藥物的情況下，在有規律的性行為后的12個月內不能懷孕。全球有1.86億人受到不孕不育的影響[1]，發展中國家的不孕癥發病率高于發達國家，部分國家甚至達到了30%，且全球范圍內不孕癥患病率正呈逐年上升趨勢。目前，我國女性不孕癥患者數已超過5 000萬, 占育齡女性的15%[2]。隨著社會經濟的不斷發展，各種競爭導致工作和生活上的壓力增大，晚婚晚育及高齡生育已成為一種社會趨勢。而不孕女性由于長期接受藥物和有創性檢查與治療，以及我國重視婚育與家族延續的傳統文化，對不孕女性的心理產生了嚴重的負面影響。Chiaffarino F等[3]對接受輔助生殖治療女性的一項調查發現，其焦慮情緒發生率為14.7%，抑郁情緒發生率為 17.9%。王蕾等[4]一項關于高齡不孕女性的研究中，焦慮及抑郁癥檢出率更高，分別達到了36.16% 和33.33%。由此可見，不孕癥女性易產生焦慮抑郁情緒，且隨著年齡的增長和備孕時間的延長，不孕患者負面情緒的發生率升高，而負面情緒又可能引起下丘腦-垂體-卵巢軸的相關激素調控功能失衡，導致卵泡發育不良甚至停滯，繼發不孕，最終進入了一個惡性循環狀態。

不孕癥患者通常表現出壓力和適應障礙等癥狀，其中以焦慮和抑郁最為常見。焦慮癥通常是環境和遺傳等多因素的共同作用，其發病機制認可度比較高的主要有神經遞質假說和神經內分泌功能紊亂假說。據世界衛生組織(world health organization，WHO)[5-6]報告，到2030年，抑郁癥將成為全球疾病總負擔的第一位，全球將有超過2.64億抑郁癥患者。抑郁癥的發病機制復雜，遺傳、性格和環境等均對其發生產生影響，目前關注度比較高的主要有單胺類神經遞質減少、HPA軸功能失調、海馬神經元營養/再生障礙和炎癥免疫反應等。不孕癥女性更多的是一種焦慮和抑郁共存的情緒障礙狀態，是以上諸多因素共同作用的結果。

2 不孕癥患者圍術期麻醉方案

術前焦慮抑郁可能會引起患者圍術期血流動力學的波動，產生術后痛覺過敏，延緩患者康復，增加術后并發癥，甚至導致患者術后認知功能障礙。而研究[7]表明，術前焦慮程度越高，術后早期相關癥狀越嚴重。

針對焦慮的不孕癥患者，圍術期麻醉用藥通常可選擇右美托咪定和苯二氮類。右美托咪定可通過作用于藍斑α2A受體，減少去甲腎上腺素的釋放，抑制交感神經的活性，削弱應激反應，改善下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進，從而減少應激激素皮質酮的分泌，產生鎮靜、鎮痛及抗焦慮的作用，并可改善遠期的焦慮狀態[8]。陳金仙等[9]對擇期行婦科腹腔鏡手術的患者予以右美托咪定1 μg/kg和2 μg/kg行鼻內噴霧，結果發現，二者均可顯著改善其焦慮狀況，且2 μg/kg的劑量作用更優。苯二氮類藥物可與γ-氨基丁酸A型受體(GABAA)上的苯二氮結合位點結合，從而增強抑制性神經遞質 GABA 對 GABAA 受體的作用，促進氯離子通道的打開及傳導，導致細胞膜超極化，降低神經元興奮性，進而產生鎮靜、催眠及抗焦慮等的作用[10]。目前，臨床上較常用的苯二氮類藥物有咪達唑侖和新型更為短效的瑞馬唑侖。預先給予咪達唑侖可預防應激造成的基底外側杏仁核內p-ERK2水平的升高，這可能是咪達唑侖的抗焦慮機制。安小虎等[11]研究表明，咪達唑侖有強化心理干預的效果，可顯著降低焦慮抑郁評分，有效改善不孕癥患者術前的心理健康狀況。

目前臨床上一些常用的麻醉藥物，如氯胺酮、丙泊酚、異氟烷、一氧化二氮、曲馬多和嗎啡等均被證明具有一定的抗抑郁效果。氯胺酮抗抑郁的機制十分復雜，包括大腦海馬內腦源性神經營養因子水平的增加、抑郁癥相關神經環路中α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體的激活和N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)的拮抗等。艾司氯胺酮是氯胺酮的S對映異構體，同為NMDAR拮抗劑。Singh等[12]臨床研究顯示，靜脈輸注亞麻醉劑量的艾司氯胺酮40 min后，患者的抑郁癥狀顯著減輕，顯示出快速強大的抗抑郁作用。丙泊酚具有抑制NMDA受體的功能，這可能也是其抗抑郁的機制之一。Mickey等[13]對10例中重度抑郁癥患者的一項隨機對照雙盲臨床研究發現，丙泊酚會觸發快速持久的抗抑郁作用，類似于電休克療法，且副作用更少。Zhang等[14]研究發現，異氟烷在慢性不可預見性動物應激模型中具有快速的抗抑郁樣作用，其中BDNF-TrkB信號通路的激活在異氟烷的抗抑郁作用中起著重要作用。曲馬多是中樞鎮痛藥，其鎮痛作用與阻斷突觸前膜單胺類神經遞質再攝取及激活μ阿片受體有關，這與傳統抗抑郁藥通過抑制單胺類神經遞質重吸收的作用機制相似。GABA受體激動劑可降低5-HT濃度，并可抑制嗎啡引起的DRN和NAc區的5-HT濃度的升高，提示嗎啡可能是通過阻斷GABA受體而增加5-HT的濃度及間接升高DRN區多巴胺的濃度，從而產生抗抑郁的作用[15]。

3 不孕癥患者圍術期護理措施

目前，對不孕癥女性門診宮腔鏡檢查患者主要采用手術室整體護理，由手術醫生、麻醉醫生及手術室護士根據患者的需求、心理和病情等，給手術患者提供最佳的護理，主要包括術前健康宣教、心理護理及同伴教育、術前準備、術中相互配合及術后延續護理等措施。

3.1術前護理 醫護人員術前采用聊天的方式與患者進行溝通，了解病情、交代術前準備注意事項，并讓患者加入醫患交流群接受同伴教育。交流群中除了包括主要負責對專業問題進行解答的醫生護士外，還包括一些宮腔病變原因不同，但目前已成功治療并受孕的患者，讓其作為組長分享親身經歷和傳授經驗等。同伴教育是指將具有相同背景和相似經歷的個體聚集在一起，通過建立一定的社會關系網絡為個體提供情感支持、評價支持和情緒支持的教育形式。由于醫護人員的短缺，缺乏充足的時間與患者進行溝通和教育，而隨著網絡的日益發展，新興的同伴教育可能是有益的。郭利潔等[16]結合微信平臺將同伴教育應用于需要輔助生殖女性的研究發現，同伴教育可改善不孕癥女性對疾病的應對方式，有助于患者更好地面對疾病。Kumakech等[17]研究也發現，在同伴教育的干預下，實驗組患者社會精神方面的困擾減少，特別是抑郁、壓力、焦慮和憤怒的情緒顯著減少。組織患者和家屬共同參加術前科普小講堂，尤其要邀請配偶和比較關注患者生育問題的長輩，科普一些關于不孕癥女性需要接受的檢查和治療的過程及家屬需要配合的地方，并讓家屬了解家庭心理支持的重要性，給患者更多的心理和社會支持，滿足患者希望得到更多人理解和關心的愿望。

對預約宮腔鏡檢查的不孕癥患者進行心理測評，狀態-特質焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)[18]是術前焦慮評估的金標準，包括狀態焦慮和特質焦慮，每個部分20道題，完成問卷需10～20 min。國內應用較多的主要是焦慮量表(self-rating anxiety scale，SAS)[19]和抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)[20]評分，其分別有20個項目，按照癥狀出現頻度分級，得分越高表明焦慮或抑郁程度越高。或采用更為簡易的14項綜合性醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[21]，患者的配合度更高。對于其中評分較高的陽性患者需予以重點關注，加強術前心理疏導及術后延續性護理。

門診無痛宮腔鏡檢查的患者由于禁飲時間較長，且排隊區域人員較多，可以適當予以口香糖和棒棒糖。有研究[22]顯示，在圍術期咀嚼口香糖可減輕患者術前焦慮，促進術后胃腸功能恢復以及改善術后腸梗阻等。另有研究[23]顯示，術前食用棒棒糖在一定程度上也可減輕患者術前的焦慮，術前給予單支棒棒糖不僅不會增加患者的殘余胃容積，還可減輕患者在等待手術期間因饑餓和低血糖所致的不適感，是一種較為安全的術前干預措施。

3.2術中護理 患者入室后采用綜合性保溫措施來減少低體溫帶來的應激反應，且利用柔和的光線和播放患者喜歡的輕音樂來減輕患者的焦慮及疼痛等負面情緒。研究[24]表明，紅光對褪黑素的抑制最弱，藍光對褪黑素的抑制最強。此外，強光可瞬時抑制褪黑素的合成，而弱光則需要持續一段時間。因此，柔和不含藍光的環境下可能會使患者褪黑素分泌增加，進而更易入睡，甚至可能減少麻醉藥的用量。麻醉誘導時，麻醉醫生與患者進行交談，引導患者想象使其感覺愉快和身心舒適的某特定事物，此時予以鎮靜藥(如丙泊酚等)使患者在睡眠后進入良好的夢境，從而最大限度地減少其身心傷害。吳靈潝等[25]對健康人群行丙泊酚麻醉的胃腸鏡檢查后發現，麻醉清醒后，75.8%的受試者訴有欣快感，54.2%訴有美夢發生。術中根據外科醫生的具體操作，適當追加麻醉藥來維持合適的麻醉深度，做好體溫保護，密切監測出入量。術畢避免強烈刺激，轉入恢復室繼續給予一個溫暖、播放著輕音樂和光線柔和的環境讓患者平靜休息10 min后，再將其喚醒。當患者意識和定向力恢復后，根據患者需求，可提供棒棒糖和口香糖或手機等。Darvall等[26]對全身麻醉后行腹腔鏡或乳腺手術的94例女性患者的研究表明，嚼口香糖治療術后惡心嘔吐并不遜于昂丹司瓊。

3.3術后護理 術后繼續采用延續性護理模式，尤其對于息肉切除和宮腔粘連分離等存在宮腔操作和治療的患者，在可能發生術后并發癥的1～2周進行密切隨訪，主要可通過電話隨訪了解患者陰道出血、體溫、腹痛及服藥情況，通過微信平臺定期推送科普文章和視頻指導患者如何觀察和判斷術后并發癥，并講解宮腔鏡術后注意事項。張麗燕等[27]將延續護理模式應用在不孕癥合并宮腔粘連患者的宮腔鏡檢查術后，取得良好的臨床效果，觀察組患者的疾病認知率、心理健康率、月經恢復正常率和對醫護滿意率均顯著高于對照組。

4 不孕癥患者圍術期管理展望

盡管早在1977年美國學者恩格爾[28]就提出以“生物-心理-社會醫學模式”逐漸取代單純生物醫學模式，但到目前為止，醫學領域內占統治地位的仍是生物醫學模式，實際工作中備受重視的是先進的醫療技術與醫療設備，而忽視了患者首先是“人”。女性不孕癥患者由于長期經歷各種無創及有創的檢查和治療，輔助生育的失敗經歷和長期來自家庭及社會的壓力，常使其處于焦慮抑郁的狀態。患者由于對有創宮腔鏡檢查和宮腔操作的恐懼與擔憂，會對心理及內環境產生巨大影響。

雖然國內外已有越來越多的學者開始關注不孕癥患者的心理狀態及術前焦慮抑郁情緒，但目前尚無統一完善的麻醉及護理方案。基于“以人為本”的理念，現代醫學應以患者為中心, 充分理解患者，溝通引導和鼓勵患者，選擇合適的麻醉藥物，采用手術室整體護理模式，開展無痛宮腔鏡檢查，在很大程度上可使患者得到更多的關心和愛護，增加患者對治療的依從性，也可充分體現當代的生物-心理-社會醫學模式。

綜上所述，對不孕癥患者實施個體化的麻醉及手術室整體護理方案已顯示出了其獨特的應用價值，但對該群體的心理護理尚處于起步階段。未來更早地識別焦慮抑郁的不孕癥患者，并在圍術期更早地給予藥物及心理干預，將成為手術室麻醉及護理工作的下一步研究目標。