ICU患兒早期活動干預效果的Meta分析

方少樣 全清霞 蔡曉丹 董飛云

(溫州醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科，浙江 溫州 325000)

隨著重癥醫學的發展以及體外膜肺氧合、血液凈化與心室輔助治療等生命支持技術的進步，重癥監護室(intensive care unit，ICU)患兒的生存率得到了明顯提高。但為保證患兒安全舒適和血液循環的穩定性，常使其處于臥床、鎮靜和制動的約束狀態。這種狀態雖可降低氧耗和代謝，但由于疾病帶來的創傷和長期缺乏活動，許多患兒經歷了與入住ICU相關的認知、心理及生理等方面的功能障礙，導致患兒易出現ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)，如費用性萎縮、睡眠紊亂、譫妄、記憶力障礙、創傷后應激障礙或獲得性衰弱等，嚴重影響患兒的生活質量，同時也增加醫療費用及家庭負擔[1]。Hudson等[2]認為，長期臥床以及病情需要采取的鎮靜與陣痛治療容易導致患兒缺乏骨骼肌肉的鍛煉，可能影響其機體運動代謝能力，不利于患兒的生長發育及后續康復。《ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄處理的臨床實踐指南》[3]推薦ICU機械通氣患者在血流動力學穩定后盡早開展早期活動，以促進重癥患者的早期康復。ICU患兒的早期活動即指患兒在ICU住院期間盡早(第2～5天)開始的任何運動，包括主動與被動運動、床上活動、轉移、靜態平穩位、步態靜止和行走等[4]，患兒在進入ICU 24 h后即由多學科團隊開始評估其是否適合進行早期運動[5]。目前，關于ICU患兒的早期活動國內外尚無統一標準或共識，但是已有大量研究[6-8]證實，早期活動對ICU患兒來說具有安全性和可行性，可以提高患兒的肢體肌力功能，降低其譫妄發生率，縮短機械通氣時間及住院時間，改善生活質量，治療ICU獲得性衰弱，有效地改善患兒預后[9-10]。國內外目前推薦ICU患兒進行早期活動的研究較多，但相關主題的系統評價和Meta分析尚缺乏，且各研究結果間存在一定的分歧。因此，本研究采用循證方法，系統評價早期活動對ICU患兒的干預效果，旨在為醫護人員開展ICU患兒的早期康復提供參考借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1納入標準 (1)研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，限定為中英文文獻。(2)研究對象：年齡<18歲的ICU患兒。(3)干預措施：干預組為早期活動，即患兒入住ICU 2～5 d或血流動力學穩定后開展的任何形式的早期活動[11]，包括床上被動或主動活動、床上腳踏車、坐位訓練、床旁活動與步行訓練等；對照組為常規護理措施或常規康復干預等。(4)評價指標：包括總住院時間、機械通氣時間、運動功能、心肺功能及生活質量，分別采用運動功能測試(test of infant motor performance，TIMP)或肢體運動功能評分 (fugl-meyer，FMA)、6 min步行距離(6-Minute walking distance,6MWD)和兒童生存質量測定量表(the pediatric quality of life inventory measurement models，PedsQL)進行測評。

1.1.2排除標準 早期活動聯合其他干預措施(中醫按摩和針灸等)和研究設計不合理、資料數據不全、重復發表文章、會議摘要及無法獲取全文者。

1.2文獻檢索策略 通過計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等國內外數據庫中有關ICU患兒早期活動效果的文獻。采用Mesh主題詞與自由詞結合的方式檢索數據庫，同時追溯參考文獻及相關系統評價的納入文獻，檢索策略根據不同的數據庫規則進行調整。中文檢索詞為“早期功能鍛煉/早期康復/早期活動/早期運動/早期訓練”“ICU/重癥/重癥監護室/危重癥、兒童/患兒/青少年”。英文檢索詞為"mobilization/ambulation/'accelerated ambulation'/'Ambulation,Accelerated'/'Ambulation,Early'/'early mobilization'/'Mobilization,Early'/'early ambulation'/'early ambulant'/'early exercise*'/'early activit*'/'early action'/'early motion'/'active in early stage'/'earlystage activit*'/'early training'/'early movement'/'early rehabilitation'/exercise*/'physical exercise*'/'motor activit*'、'critical care'/'intensive care'/'Intensive Care Unit*'/'Unit*,Intensive Care'/'critical illness'/'critical ill'/'critically ill'/ICU、Pediatric/child/childhood/children/adolescent/teenager"。檢索時限為建庫起至2021年1月。以PubMed數據庫為例，檢索策略,見表1。

表1 PubMed文獻檢索策略

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究人員獨立進行文獻篩選并交叉核對。首先使用NoteExpress軟件對文獻進行查重，刪除重復文獻；其次閱讀題目和摘要，刪除無關文獻；最后逐篇閱讀文獻，確定可納入研究的文獻。2名研究人員進行全文閱讀后獨立提取數據資料，缺乏信息時盡量與原作者聯系予以補充，提取內容包括文獻作者、發表年限、國家、研究對象的基線情況及樣本量、干預與對照措施、干預時間及結局指標等。提取結果不一致時，與第3名研究員進行商議。

1.4文獻質量評價 由2名經過循證醫學培訓的研究人員采用Cochrane質量風險評估工具[12]對納入文獻進行方法學質量評價。內容包括：(1)隨機序列的產生。(2)分配隱藏。(3)對研究者和受試者施盲。(4)研究結果盲法評價。(5)結果數據的完整性。(6)選擇性報告結果。(7)其他偏倚。每條標準均以“低偏倚風險”“高偏倚風險”“不清楚”進行判斷，雙人交叉核對。評價結果不一致時，請第3名研究者協助判斷。完全滿足標準的文獻質量等級為A級；部分滿足標準者，質量等級為B級；全不滿足標準者為C級文獻，本研究僅納入文獻質量等級為A級或B級的文獻。

1.5統計學方法 采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。本研究的結局指標均為連續性計量資料，采用均數差(mean difference,MD)或標準化均數差(standardized mean difference,SMD)為效應指標，各效應量均給出點估計值與95%可信區間(CI)。采用χ2檢驗對數據進行異質性分析：當P≥0.1，I2<50%，認為各研究間具有同質性，采用固定效應模型；當P<0.1，I2≥50%時，說明各研究間異質性較高，采用隨機效應模型。對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，無法進行定量分析的研究僅做描述性分析。采用漏斗圖和Egger法對納入研究的發表偏倚進行評價，當Egger的P<0.05或漏斗圖不對稱時，提示可能存在發表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步共檢索得到相關RCT 1 128篇，采用NoteExpress軟件去除重復文獻后獲得953篇，閱讀題目、摘要后排除無關文獻880篇，初步篩選獲得可能符合納入標準的文獻73篇。進一步全文閱讀后，排除干預措施不符合、結局指標不符合、非RCT及會議摘要等文獻后，最終納入8篇RCT及其中中文5篇[13-17]，英文3篇[18-20]。文獻檢索流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征 共納入8篇文獻[13-20]。其中5篇發表國家為中國，其余美國、加拿大及挪威各1篇。共納入621例研究對象，其中干預組308例，對照組313例。涉及到的早期活動有關節活動、坐位訓練、床上腳踏車運動、站立位、床旁活動和步行訓練等。干預時間為1周～12個月，干預頻率為5～30 min/次，2～4次/d。見表2。

表2 納入研究的基本特征情況

2.3納入研究的方法學質量 根據Cochrane質量偏倚風險評估工具，納入的8篇RCT[13-20]中，方法學質量均為B級。由于本干預措施的特殊性，早期活動很難做到患者及干預者的雙盲，故只包括結局評價者單盲，見表3。

表3 納入文獻的方法學質量評價

2.4Meta分析結果

2.4.1機械通氣時間 納入的8項RCT[13-20]中，2項研究[14-15]報告了早期活動對ICU患兒機械通氣時間的影響。合并結果顯示：研究間異質性較小(P=0.24，I2=27%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：干預組治療效果與對照組相比，差異無統計學意義[MD=-0.19(-0.54,0.16),P=0.28]，見圖2。

圖2 早期活動對ICU患兒機械通氣時間影響的Meta分析

2.4.2總住院時間 6項研究[14-17,19-20]報告了早期活動對ICU患兒總住院時間的影響，合并結果顯示研究間存在異質性(P<0.01，I2=97%)，故采用隨機效應模型進行分析。各研究間住院時間單位一致，選用MD分析。結果顯示：干預組患兒總住院時間與對照組相比，差異無統計學意義[MD=-3.04 (-6.47,0.39),P=0.08]。將所納入的6項研究逐個剔除后行敏感性分析，未發現異質性來源，且合并效應量結果未見明顯變化，說明該結局指標的Meta分析結果基本穩定。見圖3。

圖3 早期活動對ICU患兒總住院時間影響的Meta分析

2.4.3運動功能 3個RCT[13,17-18]報告了早期活動對ICU患兒運動功能的影響，合并結果顯示：研究間異質性較小(P=0.13，I2=51%)，采用固定效應模型進行分析。各研究間使用的運動功能測評工具不同，故選用SMD分析。結果顯示：與對照組相比，早期活動可以改善ICU患兒的運動功能 [SMD=0.42 (0.18,0.67),P=0.000 6]，見圖4。

圖4 早期活動對ICU患兒運動功能影響的Meta分析

2.4.4心肺功能 2項研究[14-15]均采用6MWD試驗評估早期活動對ICU患兒心肺功能的影響。因各研究間不存在異質性(P=0.39，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，選用MD效應指標。結果顯示：與對照組相比，干預組患兒的6 MWD長于對照組 [MD=37.39 (24.00,50.78),P<0.01]，見圖5。

圖5 早期活動對ICU患兒心肺功能影響的Meta分析

2.4.5生活質量 2項RCT[15,19]均采用PedsQL量表報告了早期活動對ICU患兒生活質量的影響，合并效應量之后顯示：各研究間不存在異質性(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：與對照組相比，早期活動可以改善ICU患兒的生活質量評分[MD=3.10 (1.31,4.88),P=0.000 7]，見圖6。

圖6 早期活動對ICU患兒生活質量影響的Meta分析

2.5發表偏倚分析 漏斗圖可能存在不對稱現象，不能排除存在發表偏倚的可能性，故進一步采用Egger′s test進行發表偏倚分析，結果顯示P=0.038(<0.05)，提示本研究可能存在發表偏倚。見圖7。

圖7 早期活動對ICU患兒干預效果漏斗圖

3 討論

3.1納入研究的方法學質量分析 本研究共納入了8篇RCT[13-20]。除許果等[14]研究未報告隨機序列如何產生外，其余研究均報告了隨機序列產生方法；Choong等[20]研究說明了分配隱藏方法，其余研究均未涉及此部分內容；由于該干預措施無法做到對研究對象及干預者施盲，2項RCT[18-19]報告了對結局評價者實施盲法，仍將其判定為“低偏倚”風險，其余研究均未進行說明；所有研究均完整報告了結局數據，并報告了脫落及失訪樣本。8篇文獻均比較了研究對象的年齡、性別及疾病種類等基線資料，且2組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)。

3.2早期活動對ICU患兒機械通氣時間和總住院時間的干預效果 本研究中Meta分析顯示：早期活動對ICU患兒的機械通氣時間沒有顯著影響。許果等[14]認為，研究結果可能與選擇的病種有關(心臟手術患兒)；陳燕[15]認為，早期活動應在患兒病情穩定后開始進行，而患兒病情穩定后也會盡快從ICU轉入普通病房繼續接受治療，因此，對患兒的機械通氣時間可能不存在較大影響。研究[21-22]認為，通過規范化的早期活動流程，可以縮短ICU重癥患者的整體住院時間，減少并發癥的發生，促進患者康復。但本研究結果顯示：早期活動對ICU患兒的整體住院時間無明顯影響，且通過敏感性分析排除了各研究間的臨床異質性來源。Fink等[19]對于ICU腦損傷患兒進行早期干預后，結果顯示早期活動對于患兒的ICU住院時間及總住院時間均無明顯縮短作用，可能與早期活動對患兒的整體病情影響較小，還無法對患兒的整體轉歸產生較大意義有關。

3.3早期活動對ICU患兒運動功能的干預效果 ICU患兒由于病情較重，如未早期開展康復護理，且長時間臥床很容易造成關節攣縮和異常姿勢，甚至發生運動障礙，因此早期的干預非常必要。挪威[18]一項針對NICU 153例患兒的研究顯示，由患兒父母實施的為期3周(2次/d，10 min/次)的運動干預，主要幫助患兒改善俯臥、仰臥、側臥和支撐坐姿的姿勢控制，結果顯示，隨著干預次數的增多，患兒運動功能均有所改善。曾麗玉[13]通過實施分階段的早期康復發現，保持肢體良肢位和被動活動關節等可以起到預防關節攣縮變形、降低肌張力和促進患兒運動功能恢復的作用。本研究結果與隆韓燕等[23]和王雅飛等[24]等的研究結果一致，通過早期的康復護理與干預可以較好實現改善重癥患者肢體運動功能的目的。

3.4早期活動對ICU患兒心肺功能的干預效果 研究證明，運動鍛煉可以調節機體的心肌電生理活動，提高機體的心肌收縮力，增加心輸出量，保證各臟器的血液供應；通過增加日常體力活動和運動量，可以提高機體的峰值攝氧量及呼吸肌張力，改善呼吸肌功能和運動耐力[25]。6MWD[26]是評估重癥患者心肺功能及運動耐量的客觀及可靠指標，可安全地應用于ICU恢復期患者的評估中，也適用于不同年齡段兒童心肺功能的評估，可以反映患者血流動力學的改善情況。陳燕[15]對先心病體外循環術后的患兒實施早期活動，可以明顯改善患兒的心臟射血分數，延長6MWD，增強患兒的心肺功能及運動耐力，提高其生活質量。許果等[14]的研究結果與此一致，通過對住院患兒進行床旁活動、日常生活訓練和簡單的呼吸訓練，可有效改善心臟術后患兒心肺運動耐量和呼吸運動協調水平。

3.5早期活動對ICU患兒生活質量的干預效果 PedsQL是評估兒童生活質量有效且可靠的測量方法，具有較好的內部一致性及內容效度[27]。已有研究[28]表明，規律的運動訓練可以顯著改善重癥成人患者的健康狀況及生活質量，Dulfer等[29]通過一項為期12周的運動訓練，改善了患兒的自我認知功能及社會功能，對于患兒的生活質量也存在積極影響。本研究與上述研究結果一致，通過早期活動，可以改善ICU患兒的生活質量，尤其是心臟癥狀、治療焦慮及交流溝通領域。

3.6本研究的局限性 本研究納入研究數量較少，且文獻的方法學質量有待提高，研究結果的可信度可能受到影響。研究對象雖均為兒童，但納入對象的范圍較廣，包括兒童重癥監護室、心內科重癥監護室及新生兒重癥監護病房的患兒，且患兒年齡跨度較大，未來應對ICU患兒類型進行更詳細的分組分析。研究中早期活動采用的方式、持續時間與頻次等存在差異，可能造成一定的臨床異質性。因本研究納入的文獻數量較少，且報道陰性結果的文獻較難收集，故存在發表偏倚的可能性大，今后需盡可能收集未發表的研究資料，使研究結果更加真實可靠。

綜上所述，早期活動對于ICU患兒安全可行，可顯著改善患兒的運動功能及心肺功能，提高生活質量，但無法縮短患兒的機械通氣時間及總住院時間。建議護理人員將早期活動計劃納入到臨床護理路徑和護理程序中，制定規范化的ICU患兒早期活動方案，成立包括臨床醫生、物理治療師和ICU專科護士的多學科團隊，以保證活動方案的安全性及有效性。未來仍需開展更多高質量、多中心和大樣本的RCT，以進一步規范早期活動的概念，并增加長期的臨床結局指標，從而為ICU患兒的早期康復提供更可靠的循證依據。