縣域醫共體內“互聯網+護理服務”模式的構建與實踐

何雅娟 杜俊

(浙江省蘭溪市人民醫院，浙江 蘭溪 321100)

2019年2月12日，國家衛生健康委發布了《“互聯網 + 護理服務”試點工作方案》的通知，提出在“互聯網+醫療健康”的背景下，探索適合我國國情的“互聯網+護理服務”的管理制度、服務模式、服務規范以及運行機制[1]。2019年5月，浙江省衛生健康委出臺了《浙江省“互聯網 + 護理服務”工作實施方案(試行)》[2]、《浙江省護士區域注冊實施辦法》[3]等配套文件。提出要結合城市醫聯體、縣域醫共體建設，建立二、三級醫院與基層醫療機構之間分工協作機制，為縣域醫共體內互聯網+護理服務的實施提供了政策依據。為了更好地開展居家護理服務，充分發揮縣域醫共體建設平臺的作用，我院在2020年10月正式開展“互聯網+護理服務”。通過建立“互聯網+護理服務”信息平臺，構建以牽頭醫院優質護理資源為依托，以各成員單位經培訓后符合條件的臨床護士為主體的居家護理服務團隊，規范居家服務模式，完善服務流程及標準，利用互聯網平臺以“線上申請，線下服務”的模式為95例患者開展了居家護理服務，取得了良好效果，現報道如下。

1 縣域醫共體“互聯網+護理服務”管理模式

1.1構建互聯網+護理服務平臺 對接浙江省互聯網醫院平臺，由省平臺統一監管。在省互聯網醫院平臺的基礎上，與軟件公司共同合作開發適合我市醫共體實際的互聯網+護理服務平臺。充分整合醫院現有的HIS系統、醫惠系統、PACS影像系統、LIS檢驗系統等所有信息化系統，并且通過市衛健局區域信息平臺，調取患者健康檔案，實現患者臨床信息數據和健康檔案數據的有效整合。建設集護理申請、護理預約、在線支付及服務評價等功能的患者服務端APP，集護理評估、護理安排、護理記費、護理執行及護理記錄等功能的醫護服務端APP，同時利用后臺管理端對整個護理服務進行統一協調和管理，主要功能包括項目管理、護士管理、護士出行、耗材管理、用戶查詢、護理申請、護理預約、咨詢查詢、支付查詢、字典管理及參數管理等，建設集成平臺數據中心以及相應的院內支撐系統以保證平臺的正常運行。

1.2組建縣域醫共體“互聯網+護理服務”管理團隊 我院所屬醫共體共有1家牽頭醫院和10家成員單位。在護理部的領導下成立6個專科小組，分別為造口傷口護理小組(含造口、傷口、壓力性損傷)、管道護理小組(含導尿管、鼻飼管、引流管)、靜脈通路維護小組(含PICC、輸液港)、注射小組(含肌肉注射、皮下注射、血糖監測)、母嬰護理小組(含新生兒護理、產后康復護理)及腹透護理小組。專科服務團隊由護理部直接管理，組長由牽頭醫院具認證資質的專科護士或相應專科護士長擔任。組員通過在醫共體內招募產生，要求為工作5年以上、護師以上職稱、具備良好的應急協調能力及具有相應專科基礎，提供專科護理的護士應取得省級專科護士證書并具有3年以上專科工作經驗。所有報名人員需同時滿足牽頭醫院任責任組長2年以上，成員單位任護士長或帶教老師2年以上。經過篩選、培訓、考核后共納入符合資質的網約護士93名(牽頭醫院83名，成員單位10名)；工作年限5～35年；職稱：主任護師6名，副主任護師24名(牽頭醫院23名，成員單位1名)，主管護師45名(牽頭醫院42名，成員單位3名)，護師18名(牽頭醫院12名，成員單位6名)。

1.3開展“互聯網+護理服務”崗前培訓 按照《浙江省“互聯網+護理服務”工作實施方案(試行)》[2]的要求，采用理論與實踐相結合的培訓方式，對網約護士進行崗前培訓，培訓由牽頭醫院護理部負責，實現醫共體內優質護理專家的資源共享作用。培訓內容包括(1)理論課程：包括“互聯網+護理服務”相關政策文件、管理制度、居家護理服務規范等。采用課堂講授、服務劇本演示、理論考試等形式進行。(2)實踐能力：包括知情同意告知、各專科護理評估、各專科技能操作、各專科健康宣教、互聯網+護理服務流程等。采用現場模擬、工作坊實踐、技能考核等形式進行。考核合格頒發證書，并在資格證書上注明服務項目，保障居家護理服務規范有序地開展。

1.4縣域醫共體內“互聯網+護理服務”團隊服務模式 團隊以“1+1+X”的模式進行服務。每個醫共體成員單位均安排1名護士長(經培訓考核合格的團隊成員)負責技術指導以及與各專科小組之間的聯系，以牽頭醫院指導老師+成員單位網約護士的小組模式開展工作。遵循居家護理服務就近原則，由專科小組組長負責派單，若派給成員單位的單子，組長通知成員單位指導老師，與接單護士共同評估患者病情、上門服務條件、服務護士實踐經驗與能力等，根據評估結果決定由接單護士單獨出診(“1”)、指導老師和接單護士共同出診(“1+1”)、指導老師和接單護士及專科護士共同出診(“1+1+1”)。

1.5“互聯網+護理服務”監管機制 護理部安排專職人員審核護士出診的相關記錄，定期對出診護士進行考核和反饋。每季度組織專科小組組長召開1次會議，聽取和反饋運行過程中存在的問題，對于個性問題采取一對一的溝通，保證服務質量。每半年組織全體網約護士召開1次座談會，集中反饋服務過程中的共性問題及整改措施，討論信息平臺的優化改進，分享服務經驗。

2 縣域醫共體內“互聯網+護理服務”實踐

2.1明確服務對象 以醫共體牽頭醫院和各成員單位人口管轄范圍為依托，以家庭醫生簽約對象為主體，按照就近服務的原則，優先選擇曾在牽頭醫院或成員單位有住院史并有居家護理服務需求的高齡或失能老年患者，并且患者或家庭照護者需能正確進行“互聯網+護理服務”平臺患者服務端的操作。在出院前進行宣教和指導“互聯網+護理服務”平臺患者服務端的使用方法，并且通過簽約醫生和護士進行再次宣教和指導。部分子女長期在外的獨居老人，經患者本人及子女同意，由簽約醫師綁定患者信息進行預約服務。

2.2確立服務項目 結合縣域醫共體工作實際情況，在充分評估執業環境和醫療風險的基礎上，遵循患者需求量大、容易操作實施、醫療風險較低的原則，優選牽頭醫院已成熟開展的項目為第1批確立項目。包括造口傷口護理、管道護理、靜脈通路維護、藥物注射、母嬰護理、血糖監測及腹膜透析護理。

2.3確定服務價格和支付機制 參照已成熟開展互聯網+護理服務的醫療機構，結合本市經濟發展、人均收入等綜合因素，在綜合考慮護士技術價值和勞動報酬、信息技術成本、交通成本等因素的基礎上，制定不同服務項目的收費明細，包括出診費、交通費、信息服務費、治療費、耗材費等費用，并通過官網進行公示。充分考慮服務人群的知識層次及信息化接受度，建立多途徑(微信、支付寶)的線上支付方式，以滿足不同患者的需求。

2.4制定管理制度和服務流程 根據《浙江省“互聯網+護理服務”工作實施方案》[1]，結合本醫共體實際情況，制定“互聯網+護理服務”管理制度，內容包含質量管理、風險防范、隱私保護、信息安全、文書記錄等內容。制定服務流程：出院前宣教指導→身份證信息上傳確認收案→出院后申請服務項目→簽署知情同意書→專科組長派單→護士評估后接單(平臺自動讀取患者住院期間病歷信息)→按照約定時間上門服務→完成服務后支付費用→進行服務評價→護士服務后隨訪。

2.5風險防控

2.5.1人臉識別與實名認證 為了保障在提供“互聯網+護理服務”的過程中，護士的人身安全和患者的醫療安全，患者和主要照護人在注冊時需完成實名認證，包括身份證信息的上傳和人臉識別認證，確保身份的真實有效。

2.5.2定位跟蹤與一鍵報警 信息平臺支持護士端點擊“出門服務”后，開啟定位跟蹤裝置，反饋護士位置信息以及運行軌跡路線信息，同時護士配備服務記錄儀，實現服務過程產生的數據資料可查詢，可追溯，并在發生特殊情況時可以一鍵“SOS報警”，保障護士安全。

2.6實踐效果

2.6.1“互聯網+護理服務”項目開展情況 我院“互聯網+護理服務”平臺自2020年10月上線以來，已成功開展服務95例，其中管道護理小組44例、注射小組18例、造口傷口護理小組14例、靜脈通路維護小組11例、母嬰護理小組8例，未發生醫療糾紛及意外事件。見表1。

表1 “互聯網+護理服務”項目開展情況(n=95,例)

續表1 “互聯網+護理服務”項目開展情況(n=95,例)

2.6.2患者對“互聯網+護理服務”滿意度評價 服務結束，在平臺自動跳出滿意度評價表，由患者(或照護對象)在平臺上進行滿意度評價，結果顯示患者對縣域醫共體內開展“互聯網+護理服務”滿意度評價高，見表2。

表2 患者對“互聯網+護理服務”滿意度評價[n=95，例(百分率，%)]

3 小結

以縣域醫共體建設為平臺，運用互聯網+護理服務的工作模式，充分考慮就近服務的原則，最大化利用醫共體內的優質護理資源，為廣大人民群眾特別是失能老人提供居家護理服務，可以推動醫共體資源整合，提升縣鄉醫療機構的一體化水平，滿足人們多元化的健康需求，充分發揮專科護士的職業價值，增強社區護士的職業認同感。同時，也是對縣域醫共體發展方向及“互聯網+護理服務”工作模式的新探索。目前，居家護理服務需求最多的是高齡和失能老人，這部分人群大多家中無智能設備或不會操作智能設備，造成“線上申請”過程的極大不便[4]。而我院開展的縣域醫共體內“互聯網+護理服”新模式，可以充分利用家庭簽約醫師團隊的平臺，幫助部分老年患者解決這一問題。同時，護士的上門服務也可得到家庭醫師的支持和指導，患者的居家護理安全也可得到更好的保障[5]。

“線上申請、線下服務”模式的居家護理服務，雖然為眾多有需求的患者提供了便利，但服務費用的醫保報銷問題仍然是限制“互聯網 + 護理服務”工作推進的一大障礙。2020年10月和12月，國家和浙江省醫療保障局相繼發布了《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》[6]和《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的通知》[7]的文件。希望在政府統籌下，盡快將“互聯網+護理服務”的各項費用納入醫保報銷范圍，也可以列入長期護理保險范圍，給予一定比例的費用補助。同時，要加快推進相關法律法規的完善和修訂，推進護士多點執業以及處方權的開放，從法律層面上明確“互聯網+護理服務”的合法性，以更好地推動“互聯網+護理服務”的發展[8]。