重癥肺炎患者臨床護理質量評價指標體系的構建

方雪娥 毛燕君 陳丹萍 曹燕華 李美蘭 葛吉徽

(上海市肺科醫院，上海 200433)

重癥醫院獲得性肺炎和重癥社區獲得性肺炎都屬于重癥肺炎(severe pneumonia,SP)[1]，是臨床較常見的呼吸系統急危重癥疾病，其病死率高達30%～50%[2]。在全世界全部死亡人口中，由感染性疾病導致的死亡構成比約為30%[3]，其中SP在感染性疾病導致的死亡中位居第一。SP患者的護理質量直接關系到其臨床結局。有研究[4]表明，建立專科專病的護理質量評價標準是提升疾病護理質量內涵的有效舉措。目前，呼吸系統專科疾病的護理質量評價指標研究尚缺乏，有學者構建了呼吸內科[5]、肺炎[6]、支氣管哮喘[7]、急診慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重[8]、預防COPD急性加重[9]和COPD急性加重期住院管理[10]的護理質量指標，但有關SP護理質量指標的研究尚未見報道。因此，本研究基于“結構-過程-結果”質量結構模型，通過文獻回顧、專家會議和層次分析等方法，構建了SP患者護理質量評價指標體系，旨在為SP患者的護理質量評價提供參考依據。現報告如下。

1 方法

1.1成立研究小組 本研究小組成員共9名，包括護理部主任1名、護理部副主任2名、呼吸科護士長3名、護理總帶教1名和研究生護士2名。其中初級(護師)職稱1名、中級(主管護師)職稱3名、高級(主任護師)職稱5名；本科1名、碩士研究生7名、博士研究生1名。分別負責檢索文獻、函詢專家、整理專家意見、數據統計分析及研究過程的質量控制。

1.2初步擬定指標體系初稿

1.2.1文獻回顧 計算機檢索Pubmed、Web of Science、Embase、中國生物醫學數據庫、維普、中國知網(CNKI)及萬方等近10年中英文數據庫，以“重癥肺炎護理/專病護理”“護理質量/護理管理”“指標/指標體系/評價指標”“質量評價/質量控制”為中文檢索詞；以“pneumonia care/severe pneumonia care /specialist nursing quality”“nursing quality”“nursing management”“ index/indicators/evaluation”“ quality evaluation/quality control”為英文檢索詞， 共檢索了2 568篇文獻，去除不合格文獻和采用滾雪球方式進一步對文獻進行補充，最終納入10篇與SP護理質量密切相關的文獻。小組成員分析文獻和專家半結構式訪談結果，同時結合患者的需求，初步擬訂了SP臨床護理質量評價指標大綱，并對我院呼吸危重監護室護理和醫療專家共5人進行訪談，不斷修訂大綱。課題組進一步組織具有 5 年以上重癥肺炎護理工作的護士進行頭腦風暴，最終形成了包括45個三級指標、11個二級指標和3個一級指標的SP護理質量評價指標初稿。

1.2.2設計專家咨詢問卷 小組成員通過文獻研究和臨床經驗設計了第1輪專家咨詢問卷，包括3個部分(1)專家知情同意書。(2)專家評定量表：包括各項敏感指標的名稱、指標的重要性程度評分、修改意見和其他意見，采用Likert 5級評分法(非常同意=5分、同意=4分、不確定=3分、不同意=2分、非常不同意=1分)評價其重要性，總分范圍為5～25分。(3)專家一般情況表及對各項指標的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)。

1.2.3選擇函詢專家 本研究選取的30名專家是來自上海市肺科醫院全國肺部疾病專科聯盟單位的護理專家和醫療專家，分別來自北京、上海、江蘇、江西、安徽、廣東、浙江、山東、陜西、河南和新疆等地區。專家納入標準：(1)具有10年以上的呼吸科臨床護理、呼吸科醫療和護理管理等相關工作經驗者。(2)本科及以上學歷。(3)同意參加本研究者。

1.2.4專家函詢方法 小組成員根據專家區域采用面對面和電子郵件方式發放咨詢問卷，并及時提醒被函詢專家在規定時間內返回問卷。第1輪函詢結束后，對回收問卷進行匯總和整理，并對相應條目進行修訂。間隔20 d后進行第2輪專家咨詢。第2輪函詢結束后，小組成員通過層次分析法對咨詢專家的主觀判斷結果進行定量標度，建立層析結構模型，構造判斷矩陣，進行層次單排序及一致性檢驗，最終確定SP各質量指標的權重。本研究要求2輪專家咨詢的指標篩選需要同時滿足變異系數(CV)<0.25和重要性賦值均分≥4[11]，同時結合專家意見和小組成員的商議結果，最終確定評價條目。

2 結果

2.1專家一般資料 30名專家中男5名(16.64%)，女25名(83.33%) ；年齡33～50歲，平均年齡(45.70±6.88)歲；工齡13～32年，平均(24.47±7.64)年；高級職稱17名(56.64%)，中級職稱13名(43.33%)；博士3名(10%)，碩士16名(53.33%)，本科11名(36.67%) ；從事呼吸科的臨床護理工作者18名，護理管理工作者10名，醫療工作專家2名。

2.2專家的積極性 積極性通過問卷的回收率表示。第1輪函詢共發放問卷30份，回收問卷30份，有效回收率為100%；第2輪函詢共發放問卷30份，回收問卷30份，有效回收率為100%。表明專家積極性較高。

2.3專家權威程度 專家權威程度用專家權威系數(Cr)表示，Cr=(Cs+Ca)/2，Cr>0.7為可信任程度較好，Cr>0.8說明專家有較大的把握[11]。本研究中，2輪專家咨詢的Cr分別為0.905和0.908，表明專家的權威程度較高，函詢意見和建議可信度較高。

2.4專家意見的協調程度 專家意見的協調程度用CV和肯德爾協調系數W(Kendall′sW)表示，W值越大，說明專家的協調程度越高。2輪專家意見協調程度，見表1。

表1 2輪專家意見協調程度

2.5專家函詢結果 小組成員根據專家意見及小組商議對各評價指標進行了如下修訂：(1)22名專家一致認為二級指標中“基礎護理操作技術”和“SP護理評估及護理實踐”改為“SP護理評估”“護理操作”和“護理措施”，更符合臨床護士的工作流程；將三級指標中“生命體征評估及時率”“臨床肺部感染評分(CPIS)評估正確率”“深靜脈血栓評估正確率”“ 鎮靜鎮痛評估率”移到二級指標“專病護理評估”條目下。(2)鑒于肺栓塞在重癥肺炎患者中發生率較高，胸部叩擊技術存在差異，建議刪除三級指標“胸部叩擊技術完全執行率”；鑒于疾病嚴重程度評估系統較復雜，專家建議刪除“肺損傷預測評分”和“病情嚴重程度評估”。(3)鑒于SP患者低血壓需要及時液體復蘇，故增加了“液體復蘇執行率”。由于第2輪專家咨詢意見中各指標的均分一致性較高，因此未進行修訂，最后形成了包括3個一級指標、12個二級指標和41個三級指標的SP患者臨床護理質量評價標準體系。SP患者護理質量評價指標體系的重要性賦值和權重，見表2。

表2 SP患者護理質量評價指標體系的重要性賦值和權重(分，

3 討論

3.1SP患者護理質量評價指標體系具有科學性和有效性 本研究2輪參與的專家咨詢問卷回收率達到100%，說明專家參與積極性較高。在第l輪專家咨詢中有22名專家提出32條意見，在第2輪咨詢中有19名專家提出10條建議，說明專家對SP患者護理質量評價指標的內容較為熟悉。本研究2輪函詢后，專家對所有指標內容意見結果較為統一，2輪專家函詢的W值分別為0.148和0.245(P<0.001)，且2輪函詢后各指標CV為0.00～0.10，均<0.25，說明本研究構建的SP患者護理質量評價指標體系具有較好的協調性和科學性。本研究運用層次分析法對參與專家的重要性賦值進行了量化評價,并確定各層級指標的權重，提高研究結果的有效性。當CR<0.1時，說明層次分析構建的判斷矩陣一致性可接受[12]。本指標體系的一級指標和二級指標層次分析的CR值均<0.1，具有滿意的一致性，說明該判斷矩陣的重要度賦值符合數學邏輯，指標層次權重分配合理，提示本研究構建的SP患者護理質量評價指標體系具有較好的有效性。

3.2SP患者護理質量評價指標體系具有專病護理特色 本研究基于“結構-過程-結果”三維質量結構模式,通過文獻回顧和專家會議等方法構建了包括3個一級指標、11個二級指標和41個三級指標的SP護理質量評價指標體系。臨床上，SP往往收治在重癥監護室，死亡率高，病情變化極快，要求護理人員對SP病情有準確的評估與觀察能力,并采取積極有效的護理措施。而本研究的過程質量指標是以臨床需求和改善患者結局為指導依據,以重癥肺炎護理行為為主導，包括SP護理評估、護理相關操作、護理措施、藥品及物品管理、環境衛生監測和疾病健康教育6個方面,明確規范了SP的護理質量標準內容。其中二級指標“專病護理評估和專病護理措施”權重較高，位居第1位。三級指標中“生命體征評估及時率、臨床肺部感染評分(CPIS)評估正確率、深靜脈血栓評估正確率和鎮靜鎮痛評估率”的權重較高。這與中國醫師協會急診醫師分會發布的《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[1]要求的治療體系一致。過程質量指標聚焦于SP疾病的特點,體現了預見性護理臨床思維,從而提升了護理質量和保障了患者安全。

4 小結

本研究通過文獻回顧、專家會議及層次分析等方法構建了SP護理質量指標體系，具有較好的科學性和有效性，對SP臨床護理實踐具有重要的指導和規范意義。本研究的函詢專家來自于上海市肺科醫院全國護理聯盟單位，覆蓋全國大部分省市。但由于時間原因，僅將SP護理質量評價指標體系應用于本院，后期應擴大應用單位，以檢驗相關指標的臨床有效性和信效度,進一步完善SP的評價指標體系。