主動脈夾層患者健康促進(jìn)行為量表的構(gòu)建及信效度檢驗(yàn)

涂建鑫 王菲 張婷 趙本利 尹福容 周家梅

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是由于主動脈壁完整性與結(jié)構(gòu)遭受破壞導(dǎo)致，是一種威脅生命的大血管疾病，需立即進(jìn)行手術(shù)治療。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，手術(shù)治療的AD患者存活率呈逐年上升趨勢，但患者仍存在發(fā)生主動脈疾病和相關(guān)心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給個(gè)人和社會帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。AD患者作為需要定期和長期醫(yī)療護(hù)理的特殊慢性病群體，有效的健康促進(jìn)行為可改善其生活質(zhì)量[2-3]。因此，準(zhǔn)確評估AD患者的健康促進(jìn)行為水平十分重要。目前，國內(nèi)測量AD患者健康促進(jìn)行為使用較廣泛的是由Pender等[4]修訂的普適性量表—健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(health-promoting lifestyle profileⅡ，HPLP-Ⅱ)，但由于AD患者的康復(fù)模式、運(yùn)動類型及營養(yǎng)要求等具有其特殊性，需要更具針對性的量表進(jìn)行測量。鑒此，本研究旨在編制適用于我國AD患者的健康促進(jìn)行為評價(jià)量表，并檢測其信度和效度，以期為評估AD患者健康促進(jìn)行為水平提供可靠工具。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1咨詢對象 采用便利抽樣法，選取7名遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的心血管外科專家參與焦點(diǎn)小組討論，專家的工作年限均>8年，其中包括臨床醫(yī)療專家3名和臨床護(hù)理專家4名；正高職稱4名和副高職稱3名。

1.1.2量表調(diào)查對象 根據(jù)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》[5]中，因子分析樣本量要求是條目數(shù)的5～10倍，預(yù)量表?xiàng)l目數(shù)為30個(gè)，正式量表?xiàng)l目數(shù)為25個(gè)。因此，于2020年12月-2021年2月選取遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的AD患者151例為研究對象，進(jìn)行預(yù)量表測試；于2021年2-4月選取遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的AD患者127例為研究對象，進(jìn)行量表信效度分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)年齡≥18歲。(3)能正常溝通交流，理解量表內(nèi)容。(4)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重精神疾病，如阿爾茲海默癥等。(2)聽力障礙且不識字。剔除中途放棄填寫量表者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審核通過(審批號：KLLY-2020-014)。

1.2方法

1.2.1條目池的構(gòu)建

1.2.1.1成立課題組 課題組由9人組成，包括心血管外科主任醫(yī)師1名、教授1名、主任護(hù)師1名、主管護(hù)師3名和在讀研究生3名，主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、確定量表?xiàng)l目池及編制、發(fā)放問卷和問卷整理、分析數(shù)據(jù)。

1.2.1.2文獻(xiàn)回顧 對AD健康促進(jìn)行為相關(guān)文獻(xiàn)及網(wǎng)站進(jìn)行回顧、整理和分析，獲取了36篇文獻(xiàn)及最新心血管相關(guān)指南，指南主要包括：歐洲心臟病協(xié)會心血管二級預(yù)防指南[7]、美國心臟協(xié)會心臟家庭康復(fù)指南[8]、歐洲心臟學(xué)會心血管疾病患者運(yùn)動心臟病學(xué)和鍛煉指南[9]、中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南[10]及中國健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病指南[11]；瀏覽網(wǎng)站主要包括：瑞典主動脈夾層中心[12]、斯堪的納維亞主動脈夾層中心[13]及美國心臟協(xié)會[14]。

1.2.1.3質(zhì)性訪談 采用目的抽樣根據(jù)性別、年齡及工作時(shí)間等特征的多樣性，納入遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科的6名醫(yī)務(wù)人員及8例AD在院患者作為訪談?wù)摺ａt(yī)務(wù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事心血管外科工作≥5年。(2)具有良好的溝通能力，并知情同意參與本研究。AD患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為AD者。(2)能自由交談并自愿參與本研究者。樣本量納入以不能從訪談對象的陳述中得到更多新的主題為標(biāo)準(zhǔn)[15]。訪談地點(diǎn)為特定的訪談室，環(huán)境安靜。與每位訪談對象見面1～2次，每次持續(xù)20～40 min。通過訪談了解醫(yī)務(wù)人員踐行健康促進(jìn)行為的意識和舉措，AD患者對健康促進(jìn)行為的認(rèn)知實(shí)踐，為制訂問卷?xiàng)l目池提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

1.2.1.4焦點(diǎn)小組討論 邀請7名遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的心血管外科專家對量表的條目進(jìn)行逐一修訂和補(bǔ)充，課題組對收集的意見進(jìn)行討論，根據(jù)專家意見對量表?xiàng)l目池作進(jìn)一步修訂。

1.2.2預(yù)調(diào)查 為確定量表?xiàng)l目是否簡單易懂，采用便利抽樣法，選取20例住院AD患者進(jìn)行小樣本預(yù)測驗(yàn)。指導(dǎo)患者填寫量表，收集患者意見，對量表?xiàng)l目進(jìn)行修訂。如條目9：“我會控制血壓在正常范圍內(nèi)”改為“我會控制血壓值在100～120/60～80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)范圍內(nèi)”；條目15：“我出院后遵醫(yī)囑到醫(yī)院復(fù)查”改為“我出院后3、6、12月遵醫(yī)囑到醫(yī)院復(fù)查CT”，形成預(yù)調(diào)查版AD健康促進(jìn)行為量表。

1.3預(yù)試量表測試 選取在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院與遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的163例AD患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以進(jìn)一步篩選和完善量表，患者和家屬知情同意。本階段共發(fā)放量表163份，回收有效量表151份，有效回收率為92.64%。

1.4量表的信效度檢驗(yàn) 采取便利抽樣法，選取遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的131例AD患者作為量表信效度檢驗(yàn)對象。本研究發(fā)放量表131份，回收有效量表127份，有效回收率為96.94%。其中，男95例(74.8%)，女32例(25.2%)；年齡31～86歲，平均年齡(59.71±11.17)歲；文化程度：小學(xué)及以下35例(27.56%)，初中或中專82例(64.57%)，高中及以上10例(7.84%)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel將收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

1.5.1預(yù)量表測試項(xiàng)目分析標(biāo)準(zhǔn)[16](1)臨界值比率：將調(diào)查對象的總得分按由低到高順序排列，得分位于前27%為低分組，位于后27%為高分組，采用t檢驗(yàn)，比較2組受試者的各條目均分，決斷值≥3且P<0.05的條目保留。(2)相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)，條目評分與量表總分顯著相關(guān)，或相關(guān)系數(shù)≥0.4的條目保留。(3)內(nèi)部一致性法：若刪除某條目后，總量表的Cronbach′s α系數(shù)變小的條目保留。(4)因子分析法：采用主成分分析法，固定因子數(shù)量為5，采用斜交轉(zhuǎn)軸法進(jìn)行轉(zhuǎn)軸，因子載荷≥0.5的條目予以保留，否則予以刪除。本研究中的任一條目應(yīng)至少滿足1、2、3條標(biāo)準(zhǔn)中的任意2條且第4條必須滿足，否則予以刪除。

1.5.2正式量表信效度分析方法 使用探索性因子分析和各維度間相關(guān)性及各維度與總量表相關(guān)性作為評價(jià)本量表結(jié)構(gòu)效度方法；使用Cronbach′s α系數(shù)、折半信度和重測信度作為評價(jià)本量表信度方法，重測信度按照標(biāo)準(zhǔn)在間隔2周后，納入2020年1-3月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的30例AD患者再次進(jìn)行重新測算，計(jì)算兩次Pearson相關(guān)系數(shù)并進(jìn)行評價(jià)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1條目池構(gòu)建 通過文獻(xiàn)分析初步確定量表維度，包括血壓管理、運(yùn)動、營養(yǎng)和疾病知識4個(gè)維度，歸納總結(jié)指南中AD健康促進(jìn)行為相關(guān)內(nèi)容作為條目擬定基礎(chǔ)，借鑒HPLP-II及其他心血管疾病健康促進(jìn)行為條目作為補(bǔ)充，初步擬定37個(gè)條目的量表?xiàng)l目池。結(jié)合質(zhì)性訪談結(jié)果，課題組通過多次討論評估，對初步編制的AD健康促進(jìn)行為量表內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和修改，補(bǔ)充“行為動機(jī)”相關(guān)內(nèi)容，并增加5個(gè)相應(yīng)條目，另刪除3個(gè)其他條目。最終經(jīng)焦點(diǎn)小組專家討論，刪除6個(gè)條目，合并5個(gè)條目，修改13個(gè)條目，并增加2個(gè)條目進(jìn)一步修訂后，形成預(yù)量表。預(yù)量表包括共5個(gè)維度、30個(gè)條目，其中運(yùn)動維度7個(gè)條目，血壓管理維度6個(gè)條目，疾病知識維度6個(gè)條目，營養(yǎng)維度6個(gè)條目，行為動機(jī)維度5個(gè)條目。

2.2預(yù)量表測試 由2名熟悉項(xiàng)目分析標(biāo)準(zhǔn)[16]的研究員對結(jié)果進(jìn)行分析，最終經(jīng)課題組討論，條目3、6、13、15和22不滿足3種項(xiàng)目分析標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)及以上的保留標(biāo)準(zhǔn)，予以刪除。形成的正式量表包含5個(gè)維度、25個(gè)條目。

2.3正式量表信效度檢驗(yàn)

2.3.1探索性因子分析 條目探索性因子分析量表KMO值為0.796，Bartlett球形度檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平(χ2=1 678.415，P<0.001)，表明量表滿足探索性因子分析的標(biāo)準(zhǔn)。采用主成分分析法，初次因子分析抽取5個(gè)公因子，結(jié)合專業(yè)知識將維度對應(yīng)為：運(yùn)動(條目1～6)、血壓管理(條目7～11)、疾病知識(條目12～16)、營養(yǎng)(條目17～22)和行為動機(jī)(條目23～25)。經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.569%，所有條目均滿足因子載荷≥0.5的要求，保留25個(gè)條目。AD患者健康促進(jìn)行為量表提取公因子旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣，見表1。

表1 AD患者健康促進(jìn)行為量表提取公因子旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣(n=127)

續(xù)表1 AD患者健康促進(jìn)行為量表提取公因子旋轉(zhuǎn)后結(jié)構(gòu)矩陣(n=127)

2.3.2相關(guān)系數(shù)分析 5個(gè)因子間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.418～0.583。各因子得分與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.580～0.759，見表2。

表2 AD患者健康促進(jìn)行為量表各因子間與總量表的相關(guān)性(r)

2.3.3信度分析 量表各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.907、0.888、0.815、0.698與0.691，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.842；量表各因子折半信度為0.933、0.949、0.927、0.704與0.931，總量表折半信度為0.930，按照標(biāo)準(zhǔn)間隔2周重測，各因子間的重測信度為0.712～0.901，本量表的重測信度為0.816，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

3.1AD患者健康促進(jìn)行為量表具備較強(qiáng)的實(shí)用性和科學(xué)性 量表包括5個(gè)維度、25個(gè)條目，總分為125分，分?jǐn)?shù)越高表示AD患者健康促進(jìn)行為水平越高。為確保量表?xiàng)l目能表現(xiàn)AD疾病的特異性和靈敏性，構(gòu)建過程中注重考慮以下內(nèi)容，(1)量表內(nèi)容綜合且具體：在包括科學(xué)和具體的AD患者醫(yī)療行為和生活行為評估條目的同時(shí)，納入行為動機(jī)評估內(nèi)容，兼顧目前AD患者健康促進(jìn)行為存在的主要問題，實(shí)現(xiàn)對AD患者整體健康促進(jìn)行為的綜合評估。(2)突出AD疾病特色：把健康促進(jìn)行為和AD疾病特點(diǎn)相結(jié)合，修正了普適性量表抽象和靈敏性低的缺點(diǎn)，增加了量表的嚴(yán)謹(jǐn)性。(3)本量表語言易于接受和理解，適合中老年患者自行填寫，具有較強(qiáng)實(shí)用性。

本研究構(gòu)建的量表相較于普適性的HPLP-II，該量表內(nèi)容更具有疾病特異性。通過檢索并閱讀AD患者健康促進(jìn)行為相關(guān)文獻(xiàn)及相關(guān)網(wǎng)站，選擇性納入現(xiàn)有健康促進(jìn)行為量表中的條目，初步構(gòu)建條目池，并通過質(zhì)性訪談和焦點(diǎn)小組討論進(jìn)一步豐富條目池，一定程度上確保量表?xiàng)l目的全面性和特異性。本量表使用多種項(xiàng)目分析法對條目實(shí)施篩選，使條目具備良好的區(qū)分性及同質(zhì)性。因子分析得到5個(gè)公因子，與預(yù)立維度一致，5個(gè)公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為62.569%，條目因子載荷均≥0.5，達(dá)到測量標(biāo)準(zhǔn)[17]。因此，本研究構(gòu)建的AD患者健康促進(jìn)行為量表具有較強(qiáng)的科學(xué)性。

3.2AD患者健康促進(jìn)行為量表具有較好的信效度 本研究采用探索性因子分析法檢驗(yàn)量表信效度，結(jié)果顯示：AD患者健康促進(jìn)行為量表的25個(gè)條目在相應(yīng)因子上載荷均≥0.5，且無多次載荷，本研究共提取5個(gè)公因子均滿足62.569%的總變異。提取的5個(gè)維度包括運(yùn)動、血壓管理、疾病知識、營養(yǎng)和行為動機(jī)，5個(gè)維度間相關(guān)系數(shù)為0.418～0.583，各維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.580～0.759，且維度與總量表的相關(guān)性高于各維度之間的相關(guān)性。表明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.842，各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.691～0.907，表明該測量工具具有理想的內(nèi)部一致性，結(jié)果可靠性高[18]，折半信度為0.930，表明條目間具備較高的同質(zhì)性和內(nèi)在相關(guān)性。本研究按照標(biāo)準(zhǔn)[19]，于2周后納入30例AD患者重新測量，重測信度為0.816，表明該測量工具具備較好的穩(wěn)定性。

3.3AD患者健康促進(jìn)行為量表使用意義 有研究[2，20]指出，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提高了AD患者的治療率，但術(shù)后再發(fā)夾層、內(nèi)漏與截癱等并發(fā)癥的發(fā)生，以及不良生活方式的影響，均可導(dǎo)致患者病情反復(fù)，降低其生活質(zhì)量，甚至危及生命。此外，AD患者普遍存在疾病知曉率低、健康相關(guān)知識匱乏和健康促進(jìn)行為水平低等情況。但國內(nèi)尚無AD患者特異性健康促進(jìn)行為量表，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對AD患者的健康促進(jìn)行為指導(dǎo)方案并不統(tǒng)一，醫(yī)護(hù)人員對AD患者健康促進(jìn)行為指導(dǎo)不足，患者難以獲得持續(xù)和系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)[1]。借助科學(xué)的量表和工具準(zhǔn)確評估AD患者的健康促進(jìn)行為水平，是深入探究其影響因素，給予針對性干預(yù)和提高健康促進(jìn)行為的重要途徑。本量表內(nèi)容針對AD患者運(yùn)動、血壓管理、疾病知識、營養(yǎng)和行為動機(jī)5個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，旨在提高AD患者健康促進(jìn)行為水平，為今后提高AD患者生活質(zhì)量及降低其死亡率具有重要意義。該量表在了解AD患者健康促進(jìn)水平方面提供了更具科學(xué)性和針對性且多維度的評價(jià)工具，也為今后醫(yī)務(wù)人員開展AD患者健康管理側(cè)重點(diǎn)和重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容提供了科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，本研究初步構(gòu)建了AD患者健康促進(jìn)行為評估量表，包括5個(gè)維度，25個(gè)條目。量表編制過程符合量表開發(fā)程序，具備較好的信效度與實(shí)用性，條目數(shù)量適中，為AD患者健康促進(jìn)行為提供了評估工具。該量表可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員識別患者健康促進(jìn)行為的薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理措施和相關(guān)健康宣教，提高AD患者健康促進(jìn)行為水平和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。本研究的不足之處在于，納入的AD患者較少。建議未來持續(xù)增加樣本量，進(jìn)行多中心大樣本的調(diào)查，并進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，檢驗(yàn)量表的模型適配性，保證量表的嚴(yán)謹(jǐn)性和合理性，進(jìn)一步驗(yàn)證并優(yōu)化量表。此外，建議未來使用成熟的健康促進(jìn)行為評估工具對本量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度進(jìn)行檢驗(yàn)，并根據(jù)本量表得分與AD患者健康促進(jìn)行為水平間的關(guān)系，尋找量表體現(xiàn)AD患者健康促進(jìn)行為水平低、中、高程度，以期更好地為AD患者的臨床護(hù)理、醫(yī)療及康復(fù)治療實(shí)施干預(yù)措施提供依據(jù)。