經皮內鏡輔助下腰椎椎間融合術與傳統術式治療退行性腰椎滑脫癥的比較

胡 波，李思云

（江西省中西醫結合醫院骨傷二科，江西 南昌 330000）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是骨科最常見的脊柱退行性疾病之一。引起DLS 的病因復雜且仍存在爭議，有學者認為該疾病的發生與年齡、腰椎前凸等因素有關[1，2]。DLS 的主要癥狀為腰痛，常伴有腿痛或間歇性跛行，甚至出現大小便障礙等馬尾神經受損癥狀，嚴重影響患者生活質量。DLS 患者的初始治療應以非手術方式為主，如臥床制動、口服藥物、物理治療、局部封閉等；對于癥狀較重、保守治療效果不佳或出現馬尾神經受損表現的患者，應考慮手術治療[3-5]。傳統開放術式后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后路經椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是處理DLS 最常采用的方法[6]。但傳統手術組織損傷大、術中出血量較多、術后康復緩慢，容易出現頑固性腰痛、硬膜外粘連等遠期并發癥，影響手術效果[7]。考慮到開放術式的不足之處，外科醫師越來越傾向于創傷更小的處理方式[8，9]。隨著脊柱微創治療理念的完善和內鏡器械的改進，內鏡技術的臨床適應證逐漸擴展到各類脊柱疾病[10]。目前，國內外對經皮內鏡輔助技術應用于DLS 的報道較少，本研究回顧性分析了我院采用經皮內鏡輔助下腰椎融合術和傳統術式兩種方法的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月-2020 年6 月在江西省中西醫結合醫院骨科住院治療的患者60 例。將采用經皮內鏡輔助下腰椎椎間融合術的28 例設為微創組，傳統后路腰椎椎間融合術（PLIF）治療的32 例設為對照組。微創組男17 例，女11 例；年齡28～65 歲，平均年齡（52.18±6.96）歲；滑脫程度：Ⅰ度滑脫21 例，Ⅱ度滑脫7 例；病變節段：L3/4節段3 例，L4/5節段17 例，L5/S1節段8 例。對照組男18 例，女14 例；年齡30～68 歲，平均年齡（54.41±6.64）歲；滑脫程度：Ⅰ度滑脫22 例，Ⅱ度滑脫10 例；病變節段：L3/4節段5 例，L4/5節段18 例，L5/S1節段9 例。兩組性別、年齡、滑脫程度、病變節段比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①結合癥狀、體征及影像學表現，診斷為單節段DLS，手術指征明確；②根據Meyerding分度法[11]為Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脫；③手術前后各類影像圖像、大體圖像及術中圖像等資料完整。

1.2.2 排除標準 ①多節段腰椎滑脫或Ⅲ度以上的腰椎滑脫；②患者既往有腰椎開放手術史；③合并腰椎感染、結核、腫瘤、骨折或退變性脊柱畸形等；④因一般情況差或基礎疾病嚴重無法耐受手術。

1.3 方法 本次研究手術均由我科同一組脊柱外科醫師主刀完成。微創組行經皮內鏡輔助下腰椎椎間融合術，具體操作步驟如下：全身麻醉成功后，患者俯臥于手術臺體位墊，保持適當腹部懸空[12]。C 型臂機透視定位腰椎病變節段并分別標記棘突、椎間隙和上下椎弓根投影。常規消毒、鋪無菌巾單并再次確認病變部位后，從已標記的椎弓根投影處做4 個縱向小切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離肌肉，C 型臂機透視引導下經皮置入合適直徑和長度的椎弓根螺釘。以癥狀側（雙側癥狀者選擇癥狀重一側）側方做小切口，穿刺針定位后，逐級置入擴張套管以建立工作通道。內鏡下摘除突出髓核組織，顯露神經根和硬脊膜并對其進行減壓處理，內鏡下直視確定神經根和硬脊膜松弛、搏動良好，必要時行雙側減壓。保護神經根、硬脊膜并同時打開纖維環及后縱韌帶，用微創鉸刀進行椎間盤處理。對側椎弓根螺釘經皮安置連接棒，鎖緊尾帽固定同時對滑脫椎體行提拉復位，透視下觀察椎體復位情況和椎間隙撐開情況。繼續利用工作通道取出髓核組織、纖維環，刮除上下終板軟骨直至鏡下可見骨性滲血。椎間融合器試模以確定合適型號，取自體骨、同種異體骨顆粒經通道置入椎間隙，于植骨部位置入椎間融合器。患側經皮安置連接棒，再次透視下觀察椎弓根螺釘和椎間融合器位置，內鏡下再次探查神經完好。反復沖洗創面，檢查無活動性出血后逐層縫合切口，無菌敷料包扎，術畢。對照組行傳統PLIF 手術。術后處理：兩組患者均在術后24 h 內常規靜脈輸注預防性抗生素，適當進行非甾體類藥物鎮痛、甘露醇脫水、術區清潔換藥等處理。術后48 h 內指導患者床上進行雙下肢活動、腰背肌訓練等，視患者恢復情況決定下床活動時間[13]。術后3 個月內囑患者佩戴腰部支具下地活動，定期返院隨訪。

1.4 觀察指標及療效評定 比較兩組患者圍手術期手術指標（手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院時間）、不同時間段（術前1 d、術后3 d、術后1 個月、術后3 個月、末次隨訪）腰痛、腿痛和ODI 評分、不同時間段滑脫復位及骨性融合情況以及并發癥（術后3 個月隨訪，包括尿路感染、區脂肪液化、腦脊液漏、患側小腿感覺異常）發生情況。

1.4.1 VAS 評分 采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評定，分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評分越高疼痛度越大[14]。

1.4.2 ODI 評分 采用Oswestry 功能障礙指數問卷表評定，包括日常生活活動10 項，每項5 分，0 分為無障礙，5 分為障礙顯著，評分越高生活能力越低[15]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標 微創組的術中出血量、術后臥床時間及住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較（）

表1 兩組圍手術期相關指標比較（）

2.2 兩組不同時間段腰痛VAS 評分、腿痛VAS 評分、ODI 評分比較 微創組術后3 d 及術后1 個月腰痛VAS 評分、ODI 評分及術后3 d 腿痛VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1 個月腿痛VAS 評分，術后3 個月、末次隨訪腰痛、腿痛和ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2～表4。

表2 兩組腰痛VAS 評分比較（，分）

表2 兩組腰痛VAS 評分比較（，分）

注：與術前1 d 比較，*P＜0.05

表3 兩組腿痛VAS 評分比較（，分）

表3 兩組腿痛VAS 評分比較（，分）

注：與術前1 d 比較，*P＜0.05

表4 兩組ODI 評分比較（，分）

表4 兩組ODI 評分比較（，分）

注：與術前1 d 比較，*P＜0.05

2.3 滑脫復位及骨性融合情況比較 微創組術后3個月滑脫復位率為100.00%（28/28），與對照組的93.75%（30/32）比較，差異無統計學意義（χ2=1.810，P=0.178）；微創組末次隨訪椎間融合率為92.86%（26/28），與對照組的96.88%（31/32）比較，差異無統計學意義（χ2=0.508，P=0.476）。

2.4 兩組并發癥發生率比較 術后3 個月，微創組發生1 例尿路感染，并發癥發生率3.57%；對照組出現1 例術區脂肪液化、1 例腦脊液漏、1 例患側小腿感覺異常，并發癥發生率9.38%。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），所有發生并發癥的患者經對癥處理后均未出現嚴重不良后果。

3 討論

腰椎椎體間融合術是治療腰椎不穩癥的傳統術式，但由于該術式需對肌肉等軟組織進行廣泛剝離和長時間牽拉，導致椎旁肌肉去神經化和去血管化，致使術后慢性腰痛等發生率明顯增加[16，17]。近年來，隨著相關手術器械的創新，經皮內鏡輔助下腰椎椎體間融合術在治療各類腰椎退行性疾病上體現了良好臨床療效和微創優勢[18]。但是關于經皮內鏡輔助下腰椎椎間融合術與傳統術式治療退行性腰椎滑脫癥的優缺點尚未完全明確[19]。

本研究結果顯示，微創組術中出血量、術后臥床時間及住院時間均小于對照組（P＜0.05），微創組手術時間與對照組接近（P＞0.05），提示微創組治療對患者創傷小，術中出血量少，術后臥床時間短、恢復快，可縮短恢復周期，進一步減少住院時間，該結論與樓超等[20]的報道基本一致。微創組術后3 d、術后1 個月腰痛VAS 評分，術后3 d 腿痛VAS 評分，術后3 d、術后1 個月ODI 評分均低于對照組（P＜0.05），表明微創和傳統術式均可獲得一定的效果，但是微創術式在短期內可減輕患者疼痛，促進腰椎功能恢復。分析認為微創手術對患者創傷小，可減少術中神經根牽拉、脊柱后方韌帶復合體及肌肉損傷，從而有效減輕了患者的疼痛，更進一步利于神經功能的恢復。同時微創術式可有效減少術后瘢痕的形成和肌肉萎縮的發生，促進腰背肌功能的恢復，減少術后殘余腰痛發生。微創組術后3 個月滑脫復位率、末次隨訪椎間融合率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示在遠期滑脫復位和椎間融合情況方面，兩種術式基本可獲得相似的臨床效果。此外，隨訪3 個月，微創組并發癥發生率為3.57%，與對照組的9.38%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示本研究兩組并發癥發生率均較低，微創組無手術直接相關并發癥發生。分析認為該技術高精度的微創性質，利用內鏡技術對術區進行直接可視化操作，有效減少了醫源性神經損傷，硬脊膜撕裂和腦脊液漏等發生風險。但是該術式學習曲線較長，要求術者熟悉脊柱三維解剖結構，并熟練經皮內鏡技術和經皮椎弓根置釘技術，初學者應嚴格把握適應證，遵循微創技術操作原則。本研究隨訪時間較短，未對術后遠期療效進行評價，存在單中心性、樣本量較小等不足，今后仍需多中心、大樣本的前瞻性研究對其療效進行驗證。

綜上所述，與傳統術式相比，經皮內鏡輔助下腰椎椎間融合術治療DLS 療效確切，具有創傷小、恢復快、早期效果顯著等優勢。但其長期療效仍有待進一步隨訪觀察。