基于2018 年CHARLS 調查數據的中老年群體首診就醫選擇及其影響因素

任艷麗，童恩煜，狄春紅，章云衡，譚曉華

（1.杭州師范大學公共衛生學院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學附屬醫院檢驗科，浙江 杭州 310015）

現階段，我國醫療衛生服務體系的主要矛盾依然是“看病難、看病貴”與醫療衛生資源得不到充分利用之間的矛盾[1-3]。隨著經濟社會的全面發展，居民生活水平不斷提高，對健康的需求增加，居民更愿意選擇到醫療資源豐富的大醫院就診，相反基層衛生機構則很少有人去，存在就醫選擇不合理，“小病大醫”的問題。“分級診療、基層首診”制度的實施以來，一般病和慢性病的基層首診率并沒有得到提高，大醫院依然“人滿為患”[4]。近年來，隨著我國老齡化速度的不斷加快，中老年人口占總人數的比例逐年增加，中老年人已成為醫療衛生服務利用的主要群體。因此，實現中老年患者就診的有效分流對于我國醫療衛生事業的可持續發展、促進分級診療制度的實施具有重要意義[5-7]。本研究主要了解我國中老年人首診就醫對醫療機構的選擇行為，并基于安德森衛生服務，利用行為模型來分析其影響因素，以期進一步促進“分級診療、基層首診”制度的落實，為衛生資源的分配和利用提供可行性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究的所有數據均來源于2018 年中國健康與養老追蹤調查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS），該項目由北京大學中國經濟研究中心組織實施，以2011 年為基線，調查對象為45 歲以上的中老年群體，使用PPS 抽樣方法在全國范圍內抽樣調查，分別在2011 年、2013 年、2015 年、2018 年進行了調查。本文將在2018 年的調查數據上展開分析。

1.2 研究對象和方法 2018 年調查的總樣本量為19 817 人，這項調查的內容包括基本人口學特征、個人經濟與文化狀況、健康狀況、醫療保障與保險等。將此次問卷中回答了“過去一個月，您最近一次去了哪種醫療機構就診”且“這次看病是第一次就診還是復診”答案是第一次就診的人設定為研究對象，在剔除了部分缺失值后，最后納入的樣本量為1196人。本研究的自變量是中老年人對首診機構的行為選擇，因變量是就醫行為的影響因素。中老年人首診就醫行為選擇為二分類變量，分別是醫院和基層醫療機構。其中，醫院包括綜合醫院、專科醫院、中醫院；基層醫療機構包括社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、衛生服務站、村診所、私人診所和養老機構。就醫行為的影響因素是基于安德森衛生服務利用模型，從傾向特征、能力資源、需要因素3 個方面來分析。傾向特征包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度。能力資源包括經濟狀況、醫療保障與保險。需要因素為自評健康狀況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 進行統計學分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸來分析其主要影響因素。檢驗標準α=0.1，P＜0.1 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況及中老年居民首診就醫行為選擇 本研究共納入1196 人，其中男509 人（42.56%），女687 人（57.44%）；60 歲以下656 人（54.85%），61～75 歲437 人（36.54%），75 歲以上103人（8.61%）；居住在農村的人占比最多，為875 人，占73.16%；婚姻狀況為已婚的人數最多，為1042人，占87.12%；文化程度在小學及以下的較多，大部分人的年收入在5000 元以下；醫療保險情況為參加城鎮職工醫療保險的占13.38%，參加城鎮居民醫療保險的占3.93%，參加新型農村合作醫療的占66.30%，購買個人商業醫療保險的占4.68%，沒有參加任何保險的占3.01%；自評健康為好、一般和不好的分別是15.72%，48.49%，35.79%。不同年齡、居住地、文化程度及是否具有城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合的中老年居民首診就醫行為選擇比較，差異有統計學意義（P＜0.1），見表1。

表1 研究對象基本情況[n（%）]

表1（續）

2.2 中老年居民首診就醫行為選擇影響因素的Logistic 回歸分析 Logistic 回歸結果顯示，影響中老年居民首診就醫行為的影響因素主要是居住地、文化水平和醫療保險，其中居住在農村地區的人比城鎮或城鄉結合區的居民更愿意到基層衛生服務機構就診，文化程度越高的人更有可能到醫院就診，參加新農合醫保的居民比參加城鎮職工醫保的居民更愿意到基層醫療機構就診，見表2。

表2 中老年居民首診就醫行為選擇影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 中老年群體就醫首診率較之前有所下降 本研究顯示，2018 年我國中老年居民基層就醫首診率為50.76%，與2015 年（61.88%）相比有所下降[8]；且與2015 年國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出的到2017 年居民兩周患病基層醫療機構就診率達到70%的目標相比，差之較遠，需要進一步提高。2009 年和2015 年的新醫改中提出了要有效減輕居民就醫負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的問題，將患者分流到初級保健機構，提出要在我國實行分級診療制度，即“基層首診、雙向轉診、急診分治、上下聯動”。隨著城市化和人口老齡化的進展，中老年居民逐漸成為衛生服務利用的主要群體，隨之而來的是衛生服務需求的增加，呈現出多樣化的特點，基層衛生機構提供的服務不能滿足需求，因此將居民推向高水平醫院。在其他研究中，居民傾向于高水平大醫院的原因主要是醫療設備、專家醫生的技能以及服務質量[9-11]。本研究中，Logistic 回歸分析結果顯示，影響中老年居民基層就醫首診率的主要影響因素是城鄉差異，教育水平和醫療保險。

3.2 城鄉差異、文化水平、醫療保險影響中老年群體就醫首診選擇 從傾向特征來看，居住地和文化程度對中老年居民首診產生了影響，居住在農村地區且文化水平越低的居民更傾向于基層衛生服務機構。農村居民在選擇高水平大醫院時花費的成本要比在基層看病成本高，不僅僅是醫療費用，還包括去大醫院距離遠而產生的交通成本、時間消耗。對農村地區的中老年居民來說，大醫院的衛生服務可及性低。但城市居民卻不受影響，城市交通發達且大醫院能獲得更優質的醫療服務[12]，因此居住在城市的中老年人更愿意到醫院就診。從能力資源因素來看，經濟狀況對中老年居民選擇哪種層次的醫療機構影響較小，這與張瑞潔等[8]基于2015 年CHARLS 調查數據所研究的中老年居民就醫首診選擇中的結果不一致，原因可能是我國居民整體生活水平的提高，得益于國家扶貧制度和全面建設小康社會的發展。經濟收入對居民首診的影響變小，反而是醫療保險影響較大，參加新型農村合作醫療的居民更傾向于鄉鎮衛生院、村診所等基層衛生機構，購買了城鎮職工醫療保險的居民則傾向于大醫院，這可能是與各類醫療保險的相關報銷政策有關。從需要因素來看，中老年人自評健康程度對首診就醫選擇無影響。本研究結果整體與陳思潔等[13]的研究結果基本一致。

3.3 建議 ①醫療資源配置向基層傾斜：相比于農村中老年人居民，城市中老年居民更傾向于大醫院是因為大醫院醫療服務可及性高，醫療設備好，能滿足患者更多的醫療需求，因此建議將醫療資源配置向基層社區衛生服務中心傾斜，使醫療資源有效下沉[14，15]，吸引更多的居民在基層就醫；②加強基層醫療人才隊伍建設：在不受經濟條件制約的情況下，居民更愿意到醫院就診的一個重要因素是高水平醫院醫生技能更強，患者不僅能獲得更好的治療，也能得到一定程度的心理安慰[16]。因此，提升基層醫生的醫療技能的同時醫護人員給予患者適當的人文關懷將會吸引中老年人在基層就醫；③加強基層衛生服務機構的藥品供應保障：很多中老年居民的常用藥物在基層醫療機構根本無法獲得[17]，從而導致中老年人不得不轉向醫院購買；④醫療保險政策引導：根據本研究的結果，參加新農合的居民在患病時傾向于基層首診就醫，而購買了城鎮職工醫療保險的人在患病時傾向于醫院就醫，建議醫保報銷政策適當調整，降低醫院門診報銷比例，提高基層衛生服務機構報銷比例；⑤簡化轉診程序，宣傳分級診療：有研究發現轉診相關程序對中老年居民來說太復雜而導致其直接到高層次醫院就診[10，18]。因此，建立有效的轉診機制，簡化轉診手續能引導患者在基層首診，同時也能促進雙向轉診。根據本研究結果，大部分中老年人文化水平在小學及以下，對于分級診療的優勢并不能完全理解，這就需要有關部門加強對分級診療制度的宣傳來幫助居民理解分級診療的好處，促進患者流向基層首診；⑥發展醫生多點執業制度：研究發現[14，19]，居民傾向于醫院就診的原因包括對大醫院醫生的信任感，實施醫生多點執業制度使大醫院醫生定期在基層醫療機構坐診，走向社區衛生服務中心能夠使居民的信任感轉移到基層。多地實踐證明，醫院與社區衛生服務中心協作可以促使居民在患病時首診選擇在社區衛生服務中心。

綜上所述，我國中老年居民基層首診制度落實，主要影響因素包括居住地、居民文化程度以及醫療保險，建議通過醫療資源配置向基層傾斜，加強基層醫療人才隊伍建設，加強基層衛生服務機構的藥品供應保障，醫保報銷政策引導，簡化轉診程序，宣傳分級診療，發展醫生多點執業制度等途徑來提高中老年居民的基層首診率。