醫保家付：“加減乘除”惠民生

文|寧波市醫保局

目前，寧波市已進入老齡化社會。根據第七次人口普查數據，全市65 周歲以上的老人有118 萬人，占常住人口數的12.59%。部分失能人員在家庭中接受專業醫療護理服務的需求呈現上升趨勢。這部分人群通常因病或年老失去自主行動能力，不方便去醫療機構接受醫療護理，接受居家醫療護理又無法享受醫保待遇。如何打破居家醫療護理服務和居家醫保直接支付間的壁壘，是亟待破解的民生堵點。

為切實減輕弱勢群體的經濟負擔和社會綜合成本，寧波市醫保局以數字化改革為契機，破解諸多政策和技術上的難點，在全國首創推出“醫保家付”數字化應用，實現了“病人手機下單、護士手機接單、居家醫療護理、醫保直接支付”一體化服務，為滿足老齡化社會下的居家醫療護理需求打通了服務和政策間的“最后一公里”。

加法：加大醫療保障水平

開通“醫保家付”的居家醫療護理項目需具備兩方面條件：一是發生頻次較高，為患者普遍性需求，具有一定代表性；二是服務項目納入醫保目錄，滿足醫保支付條件。針對以上條件，結合醫保大數據分析，市醫保局選擇了導尿護理、PICC 置管護理、鼻飼管和胃管置管3 個醫療服務項目作為“醫保家付”的先行先試項目。

1 月1 日上午10 點23 分，鎮海區70 歲的章奶奶已成為“醫保家付”的首位受惠者，醫保為其支付了70%的合規醫療護理費用。對不少失能人員來說，“醫保家付”的落地將有效提高保障水平。根據相關政策，醫保部門對導尿管護理等三個居家醫療護理服務項目中符合醫保支付范圍的門診診查費、醫療服務項目費和相應的醫用材料費用，納入醫保報銷范圍，參保人員只需要支付醫保報銷后個人承擔部分和上門特需服務費用。報銷比例按職工醫保在職人員80%、退休人員85%、城鄉居民醫保嬰幼兒及各類學生80%、成年居民70%的標準確定，且不設起付線、封頂線，不納入年度醫療費用累計總額，總體待遇水平較高。

試點實施兩個月，已累計服務536 人次，發生合規醫療費用4.4 萬元，其中醫保報銷3.4 萬元，報銷77.7%，有效提高了居家失能人員的醫療保障水平。

減法：減少社會綜合成本

“醫保家付”實施后，符合條件的失能人員的經濟負擔將大大降低，符合醫保規定的相關費用可以實現直接結算，參保人員只需要支付醫保報銷后個人承擔部分和上門特需服務費用。以退休職工為例，一次PICC 置管護理能夠報銷約90 元，一次鼻胃管護理可以報銷約142 元，一次導尿管護理可以報銷約35 元。以一年接受12 次鼻胃管護理計算，參?；颊呖衫塾嫓p輕經濟負擔1700 多元。

在降低經濟成本的同時，“醫保家付”的落地還將大幅降低社會的時間成本和事務負擔。失能人員如去醫院接受醫療服務，需要路途奔波和掛號等候，一次就診至少需要3 小時。通過“醫保家付”，只需通過“浙里辦”App、“熙心養護”微信小程序以及各大醫院的“互聯網醫院”在線下單，專業護士將在指定時間內上門提供服務并直接按規定進行醫保結算，服務時間不超過15分鐘。通過“醫保家付”接受專業醫療護理服務，能夠大大節約各類社會資源，降低社會成本。

明樓街道社區衛生服務中心護師為轄區居民提供導尿管護理服務。 寧波市醫保局供圖

乘法：放大資源輻射效益

寧波云醫院平臺是我市目前最大的“互聯網+護理”服務平臺，已整合了全市197 家醫療機構的6200 多名工作資歷在5 年以上的護士，已開展居家上門護理服務5 年多時間，并已接入寧波市“健康大腦”和“智慧醫療”，有著較強的信息化平臺支持和實際運行管理經驗，在醫療安全和信息安全上也有著較強的保障。為此，市醫保局選擇了云醫院平臺作為“醫保家付”的合作方，同云醫院簽訂醫保服務協議，利用云醫院平臺的專業醫療服務隊伍和管理模式，實現患者居家醫療護理需求和專業醫療護理服務的匹配。

通過“醫保家付”的基金戰略購買作用，建立起平臺資源提供與患者實際需求的鏈接，既滿足了老齡化社會下龐大的居家醫療護理需求，也激活了閑置的醫療護理資源，提高了醫療資源的使用效率，將極大地推動全市居家護理產業的發展。

除法：消除煩瑣支付流程

原有的醫保支付環境，僅限于定點醫療機構或藥店發生的醫療行為，家庭不是指定的醫保支付場景，也無法配備相應的刷卡或掃碼設備，實現醫保結算的成本較高。為安全實現醫保在家支付，市醫保局整合市醫保中心和云醫院平臺的技術力量，進行技術攻關和系統對接，提出了操作簡便、監管有效的系統開發方案。前端集成了云醫院原有App 端口的醫保項目提示功能和患者的人員識別功能，通過“浙里辦”等端口進行實名認證，再由護士現場進行證件信息的采集和身份核驗。后端集成了醫保部門和云醫院平臺的系統結算功能，在現有數字化改革應用的基礎上，用最少的投入實現了“醫保家付”的結算功能。

“醫保家付”的實施，將醫保結算端口從醫院前移到了失能人員的家里，實現了醫保支付環境和支付對象的全覆蓋。醫保數據平臺與寧波云醫院平臺的直接連接，讓患者享受了上門醫療護理的便利，使得患者在家就可實現醫保支付的“秒級”結算。