失效模式下效應分析在急性心肌梗死急救護理風險流程管控中的效果

葉 衍 錢鳳萍 鄒麗芳

（福建省立金山醫院，福建 福州 350028）

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈因急性機械性阻塞而處于持續缺血缺氧狀態，進而引發的心肌壞死，發病率逐年升高，且在發病后的幾個小時，病死率最高。研究顯示，AMI 患者發病后的病情穩定情況及死亡率與早期急診救護[1]。患者接受再灌注治療的時間越早，救治效果越好。因此優化護理流程以盡量縮短患者入院至接受治療的時間有重要意義。基于失效模式下效應分析是指通過對當前及過去流程的失效模式數據進行評價、分析，找到失效原因并制定能夠避免潛在失效再發生的措施，達到減小或消除風險的目的[2]。既往研究表明，失效模式與效應分析廣泛應用于醫學領域，對于醫院各類護理、治療等流程的風險管控效果較好[3]。本研究將基于失效模式下效應分析模式應用于AMI 患者急救護理流程中，觀察其效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2019 年12 月本院急診科收治的急性心肌梗死患者68 例作為對照組，選取2020 年1-5 月本院急診科收治的急性心肌梗死患者72 例作為觀察組。

納入標準：均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI 的診斷標準[4]；發病時間至入院不超過12h；均符合急診指征；均自愿簽署知情同意書。

排除標準：血流動力學不穩定者；心源性休克者；存在溝通障礙者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 采用常規急救護理。包括預檢護士接診、患者接入搶救室或CCU 進行救治監護、完成心電圖及各項輔助檢查、結合心電圖確定患者發病類型、根據患者病情給予對應的治療措施。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上進行基于失效模式下效應分析。

（1）界定問題。AMI 患者急救護理延遲是降低患者治療效果的主要原因，因此確定本次主題為“優化AMI 急診救治流程，縮短患者等待治療時間”。

（2）成立失效模式與效應分析管理團隊。①成員構成：1 名急診科醫師作為領導者，心內科、呼吸與危重癥醫學科、超聲影像科醫師各1 名，流程及失效模式與效應分析咨詢師1 名，為團隊提供專業指導意見，導管室護師、冠心病監護病房（CCU）護師、心血管護師、急診科護師各1 名。②成員培訓。培訓內容：包括急性心肌梗死急救護理流程、醫療失效模式與效應分析的理論知識及相關管理工具的應用、失效模式與效應分析危害評分的使用規則等。

（3）畫出AMI 急救護理流程。將急救護理流程實施步驟及子程序以流程圖展示，將急性心肌梗死急診護理可能出現風險的環節分為預檢、檢查、確診、轉運、交接、付費等過程（見圖1）。

圖1 AMI 急救護理流程

（4）失效模式分析。①對流程中的每一個步驟進行評估分析，列出所有潛在的失效模式。②尋找失效模式潛在的失效原因，可應用魚骨圖法進行根因分析，并確定失效影響。③列出失效模式調查表。④制定評判標準。A.嚴重度（S）：以1-10 分表示失效模式發生造成不良后果的嚴重程度。B.頻度（O）：用1-10表示失效模式發生的可能性。C.易探測度（D），用1-10 表示若失效模式發生被探測的可能性。⑤團隊成員對失效模式進行評估并打分，團隊每個成員進行打分，取平均值記錄。

（5）計算風險優先數（RPN）。①公式計算：RPN=S×O×D，數值范圍1-1000，RPN 數值與安全隱患成正相關。②結果評判，根據RPN 值大小將失效模式排出優先序列，選擇前5 個失效模式作為優先改進項目。

（6）制定改善計劃。根據失效模式及其潛在原因制定針對性整改措施。

（7）計劃實施及效果檢查。小組成員結合文獻檢索及急救護理工作經驗，分析總結出可能出現的失效模式為預檢、轉運等，將失效模式列出并根據RPN 值排出優先順序，然后填入失效模式調查與效應分析表中，采用根因分析法對列出的失效模式進行分析，找出潛在的原因，制定整改措施并將上述內容分別填入表中。

1.3 觀察指標

（1）兩組一般資料比較。（2）比較兩組急救護理流程各環節時間指標：包括首次心電圖時間、首次心電圖至確診時間、肌鈣蛋白檢測時間、就診至球囊擴張治療時間（D to B）。（3）比較兩組護理不良事件發生率及患者護理滿意度。護理不良事件包括輸液管堵塞、滑脫、轉運設備故障、交接不完善、護理文件書寫不規范等。護理滿意度采用自制滿意度調查問卷，問卷共包含10 個問題，每個問題得分范圍1-4，滿分40 分，得分35 分以上為非常滿意，26-35 分為滿意，16-25 分為一般，15 分及以下為不滿意，總滿意度=非常滿意率+滿意率。（4）比較兩組臨床結局指標：住院時間、1 個月內心力衰竭發生率、住院病死率、半年內再住院率。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 比較兩組一般資料

兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

項目性別年齡（歲）發病類型合并癥吸煙史男女高血壓糖尿病高血脂腦卒中觀察組（n=72）38（52.78）34（47.22）57.18±6.78 41（56.94）31（43.06）12（16.67）18（25.00）20（27.78）13（18.06）37（51.39）對照組（n=68）35（51.47）33（48.53）56.83±6.84 30（55.88）38（44.12）15（22.06）16（23.53）18（26.47）15（22.06）33（48.53）χ2/t 值0.304 0.653 0.041 0.030 0.350 0.114 P 值0.762 0.419 0.839 0.862 0.554 0.735急性ST 段抬高性心肌梗死急性非ST 段抬高性心肌梗死0.024 0.877 0.016 0.899

2.2 比較兩組急救護理流程各環節時間指標

觀察組急救護理流程各環節時間指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急救護理流程各環節時間指標（±s，min）

表2 兩組急救護理流程各環節時間指標（±s，min）

組別觀察組對照組t 值P 值例數（n）72 68首次心電圖時間8.02±1.40 9.41±1.62 5.441＜0.001首次心電圖至確診時間4.25±0.48 5.67±1.02 10.633＜0.001高敏肌鈣蛋白檢測時間17.44±3.12 20.23±3.85 4.723＜0.001 D-to-B 75.93±14.65 104.62±18.32 10.262＜0.001

2.3 比較兩組護理不良事件發生情況及滿意度

觀察組護理不良事件總發生率低于對照組、患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理不良事件發生情況及患者滿意度比較[n(%)]

2.4 比較兩組臨床結局

與對照組相比，觀察組患者住院時間更短，1 月內心力衰竭發生率、住院病死率及半年內再住院率均更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床結局比較[±s/n(%)]

表4 兩組臨床結局比較[±s/n(%)]

組別觀察組對照組t 值/校正χ2 值/χ2 值P 值例數（n）72 68住院時間8.42±1.30 12.37±2.29 12.639＜0.001 1月內心力衰竭發生率6（8.33）14（20.59）4.289 0.038住院病死率1（1.39）7（10.29）5.147 0.023半年內再住院率4（5.56）12（17.65）5.051 0.025

3 討 論

AMI 發病急驟、癥狀嚴重、病情有變化快，患者病死率較高。研究顯示，院前延誤時間越長，患者預后越差，容易發生致死性心室纖顫導致死亡[5]。提示縮短起病至住院之間的時間使患者盡快接受治療對于改善患者預后有重要意義。但在實施治療前，需經過急診快速評估、完成12 導聯的心電圖、抽血化驗、確診、與病患家屬溝通等流程，任何一個環節都可能存在隱患使延長用時或發生意外事件，造成患者病情延誤[6]。因此優化急救護理流程十分必要。基于失效模式下進行效應分析是一種通過系統地分析與評估，辨別威脅患者安全的風險因素，提前制定預防措施以優化急救流程、提高安全指數的管理工具。

本研究中，相較于對照組，觀察組急救護理流程各環節時間用時更短、護理不良事件發生率更低（P＜0.05）。說明應用基于失效模式下效應分析有助于縮短急救護理流程用時，提高救護效率，控制不良護理事件發生。通過進行失效模式與效應分析，制定針對性措施對可能導致延誤治療時間及發生護理不良事件的風險因素進行排除或控制，有效縮短急救護理用時，減少護理不良事件的發生。蔡洪等[7]研究發現應用失效模式與效應分析對急性冠狀動脈硬化患者急救護理流程進行風險管控，可顯著縮短急救護理用時、減少不良事件發生。此外，本研究結果顯示，患者護理滿意度更高，這很可能是因為AMI 發病后，患者常出現持續性胸骨后劇烈疼痛，同時伴隨發熱、惡心嘔吐等癥狀，且由于AMI 的疼痛性質為壓迫性疼痛、絞榨樣疼痛或緊縮感燒灼樣疼痛，患者承受極大生理痛苦的同時多伴有瀕死感或煩躁、恐懼等情緒。通過應用基于失效模式下效應分析，有效縮短患者等待治療時間，患者承受生理痛苦及心理恐懼持續的時間減少，且由于治療及時，通常治療后病情可得到有效控制，因而患者的滿意度更高。王芳等[8]研究表明采用失效模式與效應分析優化顱腦損傷患者急診入院護理流程可明顯提高患者滿意度。

本研究還發現，與對照組相比，觀察組住院時間更短、1 月內心力衰竭發生率、住院病死率及半年內再住院率均更低（P＜0.05）。說明在急救護理過程中應用失效模式與效應分析，可有效改善臨床結局。這是因為通過應用失效模式與效應分析，患者救護流程得到優化，從進醫院到接受治療的時間縮短，越早接受治療，病情越容易控制，且治療后病情更穩定，恢復更快，因而住院時間更短，有效避免因錯過最佳治療時間導致病情惡化或死亡。張娟等[9]研究結果顯示，使用失效模式與效應分析對急性缺血性腦卒中患者院內急救流程進行優化，能改善患者臨床結局。周秀紅等[10]研究發現，借助失效模式與效應分析優化ST 段抬高型心肌梗死患者血管再流通流程，可明顯改善患者預后。

綜上，在AMI 患者的急救護理過程中應用基于失效模式下的效應分析，能有效降低風險，縮短急救流程中各環節的用時，減少出現護理不良事件，患者滿意度較高，臨床結局較好。