側路椎間孔鏡髓核摘除術與后路椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果對比

程俊杰 安寧 湯世斌 駱志權 劉小明 陳長富 黃阿慶

LDH 多發生于L4～5、L5～S1位 置,占比約為95%,是一種常見的骨科疾病,主要為椎體退行性病變,導致髓核突出、纖維環破裂、神經根受壓,臨床表現為間歇性跛行、馬尾綜合征、腰腿部疼痛、感覺異常等,甚至可造成肌肉癱瘓［1］。目前,對于非手術方式治療無效、病情嚴重的患者,需要給予手術治療。傳統手術治療主要應用FD,雖然能夠取得治療效果,但可能剝離周圍韌帶、肌肉組織,破壞脊柱穩定性［2］。近年來,PTED 在臨床上應用增加,作為一種脊柱外科微創技術,可減少腰椎結構破壞及椎旁肌的剝離,有利于脊柱穩定性的維持［3］。因此,本文將對LDH 患者分別應用PTED、FD 治療,對比其治療效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月～2020年12月在本院治療的88 例LDH 患者,采取隨機數字表法分為對照組及觀察組,每組44 例。觀察組,男26 例,女18 例；年齡32～68 歲,平均年齡(44.79±7.76)歲；病程9 個月～5年,平均病程(2.31±0.91)年；病變部位：L3～411 例,L4～520 例,L5～S113 例。對照組,男24 例,女20 例；年齡33～67 歲,平均年齡(44.57±7.66)歲；病程10個月～6年,平均病程(2.42±1.21)年；病變部位：L3～49 例,L4～521 例,L5～S114 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①參考《外科學》,經影像學檢查得到明確診斷；②單節段病變；③符合手術指征,身體狀況可耐受手術；④自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①腰椎不穩、腰椎骨折、腰椎滑脫患者；②感染性疾病患者,例如腰椎結核、椎間盤炎；③廣泛黃韌帶鈣化、椎間孔狹窄患者；④存在其他慢性疼痛性疾病患者；⑤年老體弱、存在手術或麻醉禁忌證患者等。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 患者手術方案為PTED,采取側臥位,充分顯露腰背部,屈曲髖膝關節,懸空腹部。在C 型臂機輔助下,對手術節段進行探查,確定穿刺位置。使用克氏針,在平行椎間隙橫線的位置標記,確定關節突背側緣,在正、側位透視下,確定針尖位置正確后進針。進行局部浸潤麻醉,在X 線引導下,使用18 G 穿刺針穿刺,針尖到達小關節突位置,使用22 G 穿刺針,穿刺進入椎間盤,注入對比劑,完成椎間盤造影。將穿刺針撤出,越過關節突置入導絲,撤出18 G 穿刺針,在穿刺位置作切口,長約9 mm,在硬膜外間隙插入套管。將椎間孔鏡插入,在椎間孔鏡輔助下,確定藍染的髓核組織以及未染色的纖維環,插入擴張器、擴張套管,使用生理鹽水400 ml+慶大霉素12 萬IU 進行沖洗,摘除髓核組織。利用雙極電極射頻熱凝處理纖維環裂隙炎癥,待其皺縮后,給予氫化可的松,注意保護神經根及止血。利用椎間孔鏡檢查硬膜囊搏動、神經根活動情況,確定無異常后,關閉切口。

1.3.2 對照組 患者手術方案為FD,采取俯臥位,應用硬膜外麻醉,作正中切口,約4 cm,使深筋膜充分顯露,剝離骶脊肌,使關節突、上下椎板顯露,將椎板開窗開窗,使硬脊膜囊、神經根均充分暴露,向內側拉硬脊膜、神經根,使椎間盤組織充分顯露,將后縱韌帶、纖維環切開,將髓核組織摘除,同時對神經根進行松解。檢查硬膜囊搏動、神經根活動情況,清理術野,關閉切口。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 對比兩組患者的相關手術指標 相關手術指標包括出血量、切口長度、術后臥床時間、住院時間。

1.4.2 對比兩組患者手術前后的VAS、ODI、GQOL-74評分 使用VAS、ODI、GQOL-74 評價患者的疼痛程度、功能恢復情況、生活質量［4］。VAS、ODI 評分越高,表明其疼痛程度、功能障礙越嚴重,GQOL-74 評分越高,表明其生活質量越好。

1.4.3 對比兩組患者的手術效果 參考改良MacNab標準判定手術效果,優：體征徹底消退,腰腿疼痛癥狀消失,肌力、活動正常,能夠正常工作、生活；良：仍有偶發癥狀體征,肌力4+級,基本能夠正常工作、生活；可：間歇性疼痛頻發,肌力4 級,對生活、工作有影響；差：癥狀體征、功能無改善,疼痛明顯,嚴重影響生活、工作。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的相關手術指標對比 觀察組患者的出血量少于對照組,切口長度、術后臥床時間、住院時間短于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的相關手術指標對比()

表1 兩組患者的相關手術指標對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患者手術前后的VAS、ODI、GQOL-74 評分對比 術前,兩組患者的VAS、ODI、GQOL-74 評分對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,觀察組患者的VAS、ODI 評分低于對照組,GQOL-74 評分高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后的VAS、ODI、GQOL-74 評分對比(,分)

表2 兩組患者手術前后的VAS、ODI、GQOL-74 評分對比(,分)

注：與對照組術后對比,aP＜0.05

2.3 兩組患者的手術效果對比 兩組患者的手術優良率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的手術效果對比［n(%)］

3 討論

FD 是傳統治療LDH 的主要方案,可通過摘除髓核達到神經根減壓的目的,治療效果較好。但該術式也存在明顯的不足,首先,在FD 操作時,需要咬除部分骨性結構,會造成脊柱穩定性的破壞［5］。同時,切除椎板后,椎板缺損區會形成纖維瘢痕、不規則的新生骨,會對硬囊膜、神經根再次產生壓迫作用,可造成繼發性椎管狹窄,導致病情復發［6］。有研究顯示,LDH患者FD 治療后復發率＞15%［7］。因此,如何降低手術創傷及復發率、改善脊柱穩定性已經成為關注的重點。

PTED 是目前開展較為廣泛的脊柱微創術式,該術式應用側后方入路,經椎間孔區插入椎間孔鏡,可獲得高質量的手術視野,有利于更精準的完成髓核摘除、神經根減壓等操作［8］。同時,對纖維環應用雙極射頻電凝處理,可使其皺縮成形,同時及時消融止血,可改善其神經根周圍組織瘢痕化的問題,減輕其術后疼痛,促進其腰椎功能的恢復［9］。在本次研究中,兩組患者的手術優良率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組患者的出血量少于對照組,切口長度、術后臥床時間、住院時間短于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。術后,觀察組患者的VAS、ODI評分低于對照組,GQOL-74 評分高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。有研究顯示［10］,FD 的手術優良率為90.0%,PTED 手術優良率為90.9%,差異無統計學意義(P＞0.05),與FD 手術相比,PTED 手術后患者切口長度更小,出血量更少,術后下地活動時間更短,ODI 評分更低,但手術時間有所延長,差異有統計學意義(P＜0.05),與本次研究結果基本一致。分析PTED 的應用價值：①PTED 的創傷程度更輕,無需大面積剝離、破壞肌肉、韌帶、椎板及軟組織,能夠降低對椎管、神經的影響,穩定脊柱；②術中應用局部浸潤麻醉,可降低對神經、血管的影響,術野質量更高,出血更少,有利于降低操作風險；③在椎間孔鏡下,利用生理鹽水、慶大霉素持續沖洗椎間盤,可清除其殘留炎性代謝產物,減輕術后神經炎性反應,減輕其疼痛程度,縮短其臥床時間,改善其生活質量。

綜上所述,LDH 患者采用FD 和PTED 均能夠取得良好的手術效果,但與FD 相比,PTED 治療LDH 更符合微創外科、快速康復的理念,且術后疼痛程度更輕,預后更為理想。