違規切割致LNG噴出 釀成大火7死2傷

文/廣西壯族自治區應急管理廳

北海液化天然氣有限責任公司TK-02儲罐事故現場

2020 年11 月2 日11 時45 分許，位于廣西壯族自治區北海市鐵山港（臨海）工業區的中石化北海液化天然氣有限責任公司（以下簡稱“北海LNG 公司”）在實施LNG 二期工程項目貧富液同時裝車工程施工時發生著火事故，截至2020 年12 月2 日，事故造成7 人死亡，2 人重傷，直接經濟損失2 029.30 萬元。

事故經過

2020 年11 月2 日上午，中石化第十建設有限公司（施工單位，以下簡稱“中石化十建”）安排作業人員進行TK-02 儲罐DN300 富液裝車分支管道甩頭施工（即對TK-02 儲罐罐前二層平臺液化天然氣外輸出管線動火施工作業，在原有DN300 的低壓泵出口總管上切除一段長500 mm 的短節后增加1 個三通管道）。

8 時左右，北海LNG 公司計量化驗中心化驗員唐某到達TK-02 儲罐罐前平臺準備進行可燃氣體采樣作業。8 時15 分，北海LNG 公司接收站人員和施工方人員陸續到達作業現場。

9 時30 分 左 右，北 海LNG 公 司接收站運行處主任袁某、安全總監陳某到達作業現場。氣體采樣結果合格（LEL10% 以下合格），LEL 為9.36%，接收站運行處工藝工程師梁某（當天工作安全分析組長）在動火作業許可證上簽字，隨后，袁某、陳某依次在動火作業許可證上簽字。11 時左右，氣體采樣合格數值為LEL3.82%。

11 時14 分，唐某在現場填寫采樣分析結果、簽字后離開。施工人員開始作業，作業管道第一道口切割50%左右。11 時20 分左右，作業管道靠近罐體一側已經切割完畢。

11 時30 分左右，接收站運行處副主任宋某拿儀表連鎖工作票到調度室交給接收站調度張某辦理，張某電話聯系接收站檢維修中心儀表工程師崔某，要求崔某拿票交給檢維修中心主任雷某簽字。

11 時40 分，崔某交待儀表工程師賴某去調度室拿票。賴某未執行儀表連鎖工作票后續的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監護情況下，進入工程師站（宋某也一同進入），獨自進行操作。

11 時44 分，賴某操作SIS 系統對0301-XV-2001閥門進行強制關閉操作，隨即0301-XV-2001 閥門開啟，LNG 開始噴射而出。11 時45 分閥門全開。液化天然氣噴射出后約10 秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。

11 時51 分，0301-XV-2001 閥門失電關閉（事后調查發現為閥門控制回路電纜正端對地短路，機柜內對應回路保險熔斷導致失電）。TK-02 儲罐罐前明火隨閥門關閉熄滅。

液化天然氣發生噴射著火時TK-02 儲罐罐前平臺有8 人，罐頂有1 人。截至2020 年12 月2 日，事故造成7 人死亡（其中5 人于事故發生當日死亡，1 人于11 月3 日在罐頂被搜尋到發現死亡，1 人于11 月5 日經搶救無效死亡），2 人重傷，直接經濟損失2 029.30萬元。

TK-02儲罐管線切口處情況

事故性質及原因

經調查認定，北海LNG 公司“11·2”著火事故是一起在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程液化天然氣儲罐低壓泵出口總管動火作業施工過程中，發生的液化天然氣噴出著火的較大生產安全責任事故。

直接原因

在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程TK-02儲罐二層平臺低壓泵出口總管動火作業切割過程中，隔離閥門0301-XV-2001 開啟，低壓外輸匯管中的液化天然氣從切割開的管口中噴出，液化天然氣霧化氣團與空氣的混合氣體遇點火能量產生燃燒。

經分析，著火源是受低溫液化天然氣噴射沖擊后絕緣保護層脆化、脫落的線纜可能產生的點火能量。

間接原因

一是0301-XV-2001 閥門隔離方式不當。該動火作業按照中石化天然氣分公司《關于印發<天然氣分公司動火作業安全管理規定>的通知》（股份天然氣安〔2018〕14 號）的規定，屬于特級動火作業，應進行可靠封堵隔離。TK-02 儲罐0301-XV-2001 閥門采用儀表邏輯隔離方式，而未采用隔絕動力源的物理隔離方式，出現操作中隔離失效，導致事故發生。

二是儀表工程師賴某在儀表連鎖作業時，未按規定執行儀表連鎖審批程序和操作程序。在儀表連鎖工作票還未完成審批且沒有監護人的情況下，開始SIS（安全儀表系統）連鎖強制作業，操作失誤導致0301-XV-2001 閥門開啟。作業完成后未對SIS 連鎖強制輸出結果進行確認。

三是動火施工作業條件確認不充分。在未按《儲罐富液管線安裝閥門泄漏測試與動火施工工藝隔離方案》的規定確認0301-XV-2001 閥門SIS 連鎖完成的情況下，開始進行切管作業，導致在閥門異常開啟時液化天然氣從切開的管口中噴出后著火。

四是安全風險意識與管控不到位。首先是北海LNG 公司沒有認真落實油氣管網改革過渡期間的安全生產要求，安全風險認識不足。公司在2020 年8 月14 日、10 月20 日分別完成了TK-01、TK-03 儲罐DN300富液裝車分支管道甩頭施工之后，風險防范意識弱化；公司主要負責人楊某因參加集團公司會議離開北海，將公司管理工作委托給李某，但11 月2 日李某不在北海LNG 公司接收站，公司領導帶班制度執行不嚴格（國發〔2010〕23 號文規定），未深入特級動火作業現場，安全監管不實，施工現場管理混亂。

其次是承包方（中石化廣州工程有限公司）制定的《廣西液化天然氣（LNG）二期工程貧富液管線連通施工技術方案》沒有要求北海LNG 公司進行工藝流程及安全風險控制方案和措施等方面的交底；沒有明確施工現場人員的崗位職責及工作范圍，沒有明確下施工令的具體人員，沒有明確火災事故發生后的應急逃生路線等內容；北海LNG 公司制定的《儲罐富液管線安裝閥門泄漏測試與動火施工工藝隔離方案》不完善，沒有明確組織實施的具體負責人，也沒有明確參與該項工作其他人員及職責；對邊生產邊施工等高風險作業危害分析及安全風險辨識不足，高風險作業前沒有與施工方進行工藝流程及安全風險控制方案和措施等方面的交底。由于儀表連鎖工作票和動火許可證（特級）的審批各自獨立，且承包方與北海LNG 公司的方案都沒有明確指定具體人員負責工序交接確認，導致施工組織不嚴密。

五是安全生產管理責任落實不到位。北海LNG 公司合同制員工定員編制97 人，目前僅有65 人，廣西LNG二期工程項目部總定員50 人，均由北海LNG 公司人員兼任。在公司正式員工缺員問題突出的情況下采用大量勞務外包，致使技術服務外包的要害場所和關鍵崗位的安全管理不到位，生產運行承包商部分崗位員工崗位技能不強，缺乏安全意識，嚴格的規章制度沒有得到落實，導致作業現場安全風險管控能力下降。

六是承包商管理不到位。北海LNG 公司對承包商存在“以包代管”現象，未能及時發現總承包商違規將安裝工程分包給不具備相應資質的施工單位。

事故防范措施及建議

一是提高政治站位，切實擔負起防范化解安全風險的重大責任。北海LNG 公司要切實壓實安全生產主體責任，發揮央企的表率和帶頭作用，擔負起防范化解安全風險的政治責任，把防范危險化學品重大安全風險擺在突出位置，深入推進危險化學品安全專項整治三年行動，按照《化工園區安全風險排查治理導則（試行）》和《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》（應急〔2019〕78 號）等相關制度規范要求，全面開展安全風險管控和隱患排查治理。

二是強化特殊作業安全管理。北海LNG 公司要深刻吸取事故教訓，嚴格按照GB 30871—2014《化學品生產單位特殊作業安全規范》的要求實施特殊作業管理，進一步加強特殊作業安全管控。強化作業活動安全風險分析和管控。在安排動火、進入受限空間等特殊作業前，要全面開展危險有害因素識別和風險分析，根據風險分析結果，嚴格落實安全管控措施，嚴格按規程作業，分管負責人必須親自組織對現場作業安全條件進行嚴格確認，確保作業安全；健全完善特殊作業安全管理制度和操作規程。特殊作業管理制度必須明確簽票人的崗位、職務等內容，嚴格落實“誰批準、誰簽字、誰負責”的要求；強化重點時段特殊作業安全風險辨識和管控。對所有構成重大危險源的危險化學品罐區動火作業全部按規定升級管理。

三是強化承包商安全管理。要嚴格承包商資質條件審核。北海LNG 公司要與相關項目承包商進一步明確安全管理范圍與責任，將承包商作業統一納入企業安全管理范圍，嚴禁“以包代管”和“包而不管”；要加強承包商作業人員的安全教育培訓。作業人員必須經培訓考核合格后方可進場作業；要嚴格落實作業前的風險交底、技術交底和安全交底。落實作業全過程安全監督，強化現場作業安全管理和關聯性作業的組織協調。

四是強化國家管網體制改革過渡期的安全風險管控。涉及國家管網體制改革的相關企業，要強化過渡期重大危險源、高風險區域安全風險管控，特別是針對事故暴露出來的問題，優化調整企業組織機構，按照強化一線安全生產人員配備、狠抓主要負責人安全培訓考核、嚴格從業人員準入的要求，對企業組織機構及人員進行調整，迅速開展安全風險隱患排查自查自糾；屬地監管部門要督促改革后資產所有權與經營管理權分離的企業明晰安全生產責任界限，嚴防出現“代而不管”、推諉扯皮。將有關企業作為執法檢查的重點，推動加快理順安全管理機制。

五是強化事故應急處置和信息報告。北海市委、市政府要加強突發事件信息報送管理、加強信息報送工作業務培訓，增強信息報送的準確性和時效性。各地黨委政府、各有關部門和企業要按規定制定和完善事故應急處置預案并加強應急演練。一旦發生事故及時啟動相應應急預案，建立現場救援指揮部，明確工作職責，科學有序開展應急處置。要嚴格事故信息報告制度，加強企業和政府溝通協調，及時、準確報送事故信息。