精神分裂癥患者動機損傷及其影響因素研究進展

馬銳，王偉梁，王宇，周郁秋

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神疾病，存在認知、思維、情感和行為等精神活動異常。精神分裂癥癥狀主要分為陽性癥狀和陰性癥狀，動機損傷是精神分裂癥常見的陰性癥狀之一，對患者的治療依從性、社會功能、生活質量等具有重要影響［1-2］。如何基于動機改善精神分裂癥患者功能結局，幫助其重新回歸家庭、社會，減輕疾病負擔，提高生命質量尤為重要。目前，國內外已發表許多精神分裂癥動機相關研究，包括探討具體情景下的行為動機、動機損傷的神經機制以及動機的測量工具等［3-4］，但尚未檢索到關于動機損傷的系統性描述文章。因此，本文對精神分裂癥患者動機損傷特征及其相關研究做一綜述，以期為未來研究提供參考和借鑒。

1 精神分裂癥患者動機損傷的特征

精神分裂癥患者中普遍存在動機損傷，一項調查精神分裂癥早期動機損傷發生率的研究結果顯示，15.1%的患者經歷了嚴重的動機缺陷，76.5%的患者存在不同程度的動機障礙［2］。YANG等［5］通過獎勵與努力付出任務對精神分裂癥、雙相障礙及抑郁癥患者研究發現，雙相障礙躁狂癥與精神分裂癥患者在高獎勵概率條件下，均存在追求獎賞的動機缺乏，抑郁癥患者與健康對照組的動機在任何獎勵條件下均無顯著差異。說明動機損傷在不同人群中具有差異。因此，了解精神分裂癥患者的動機損傷機制與特點對進一步研究精神分裂癥動機損傷具有重要作用。

1.1 動機損傷的神經機制 動機損傷的神經機制一直以來都是精神病學研究的熱點。近些年通過行為學和神經影像學研究發現，動機損傷可能與獎勵處理缺陷、強化學習不足和努力決策能力下降有關［6］。此外，多巴胺和腦功能機制異常對動機損傷也有重要的潛在影響，通常涉及腦區基底核腹側紋狀體、腹側被蓋區、前額葉皮質和前扣帶皮質等［7］。

獎勵處理缺陷和強化學習不足是精神分裂癥患者動機損傷的兩種機制。獎勵處理缺陷是動機損傷的基礎，會導致患者預測未來回報的能力降低，使患者即使在活動愉悅度正常的情況下，仍很少參與旨在獲得獎勵和目標導向行為的活動［8］。強化學習是指積極學習獲得獎勵的行為或避免不良結果的行為，強化學習不足會影響啟動目標導向活動所需的決策能力，使患者難以指導未來的決策和激勵行動的選擇［9］。努力決策能力下降也是導致動機損傷的一種潛在機制，CHANG等［10］對首發精神分裂癥患者努力分配的調查結果顯示，患者總體努力支出沒有減少，但與對照組相比患者表現出想要花費低努力以獲得高價值回報的意愿。以上研究結果提示，精神分裂癥患者不能在大腦中形成行為結果的預期獎勵值，患者付出努力的意愿減少從而導致完成目標任務的動機降低。

精神分裂癥患者的努力分配與多巴胺密切相關。缺乏多巴胺的嚙齒動物表現出不愿為獎勵而執行費力任務的意愿。此外，通過多巴胺受體激動劑或多巴胺終末病變阻斷紋狀體信號，會導致動物行為改變［11］。進而表明，精神分裂癥患者動機損傷可能是由于多巴胺釋放不足導致的。WOLF等［12］研究發現，在獎勵處理過程中，腹側紋狀體和背外側前額葉皮質的活動與患者增加努力意愿的行為呈正相關，CULBRETH等［13］的研究也得出相似結論，此外神經影像學研究結果顯示，在基于努力的決策過程中患者額葉、頂葉、扣帶回和島狀區域活動也有所增加［14］。從早期的心理行為學探索到如今的神經科學研究，精神分裂癥患者動機損傷的機制研究越發成熟。但與動機損傷有關的腦機制研究較少，未來可以融合多學科、應用多種測量工具來進一步明確動機損傷的潛在機制。

1.2 動機損傷的特點 精神分裂癥患者動機損傷通常表現為參與各項活動動力減少，是精神分裂癥疾病進程的核心。SCHLOSSER等［15］對不同階段精神分裂癥動機損傷的研究發現，臨床高危人群與早期和慢性精神分裂癥患者相比動機損傷更為顯著，表現為情緒低落、社交退縮和消費預期快感明顯減少等；隨著病程延長，早期和慢性精神分裂癥患者消費快感恢復。說明動機損傷在精神分裂癥臨床高危階段已經出現，首次發病表現明顯，逐漸趨于穩定后在整個病程中持續存在并且表現相對穩定。FERVAHA等［16］研究提示，動機損傷在精神分裂癥患者中普遍存在，包括疾病早期階段，是患者不良功能結局的重要預測因素。

研究發現，動機損傷與陰性癥狀嚴重程度呈正相關，抑郁和焦慮情緒對患者的獎勵刺激和經驗預期也可能存在一定影響［15］。CHANG等［17］研究表明，除未治期延長會導致陰性癥狀加重外，陰性癥狀在整個疾病過程中的嚴重程度似乎是穩定的。精神分裂癥未治期即首次出現精神病癥狀開始到第一次接受治療前的時間［18］。動機損傷在病程中是否會隨著臨床癥狀變化而波動，目前尚不明確。現有與精神分裂癥動機損傷發展軌跡相關的研究有限，今后可通過縱向研究深入探討精神分裂癥不同疾病階段及嚴重程度的動機損傷特點。總之，動機損傷是臨床高危精神分裂癥患者病情發展的先兆，是阻礙患者功能恢復的障礙之一，應該成為早期治療的干預目標。

2 動機的定義及評估

回顧以往研究，動機的定義是復雜的，可能涉及神經科學、心理學和精神病學等多個學科（表1）。其中依據自我決定理論對精神分裂癥動機進行定義較為常用，這樣的定義方式既可闡明動機的本質，又可揭示動機內化的連續過程，有助于研究動機轉化和行為產生。精神分裂癥動機損傷是指目標導向行為和相關的內部過程（如好奇心、興趣和動力）的減少。冷漠和意志缺乏等在精神分裂癥目標導向行為減少研究中常被用來代指動機損傷，作為動機評估指標或干預改善目標［19］。但術語的復雜性不應被忽視，未來需進一步研究這些癥狀間的相關性以及進行術語的修訂。

目前國際上常用的動機評估方式包括臨床醫生評定、動機自我報告和基于努力決策任務評估（表1）。臨床醫生評定使用較為靈活，但評估結果可能受檢查者的主觀影響。動機自我報告操作簡便，且可排除檢查者主觀影響；但是，患者的認知能力可能會限制動機取向的自我報告評估。此外，有研究發現相同情況下應用不同測量工具評估動機時結果出現差異［19］。亦有研究者認為只有少數動機報告適用于精神疾病患者［20］。所以需要更多適合精神障礙患者及其特定認知障礙的工具來衡量不同的和具體的動機過程。基于任務范式提供了一種評估動機缺失的良好方法，但目前測量大腦活動相關的工具使用相對較少，評估動機的客觀方法仍處于匱乏狀態。

表1 精神分裂癥動機的定義及評估工具信息Table 1 Definitions and evaluation tools for motivation in schizophrenia

3 動機損傷的影響因素

眾所周知，生物學遺傳因素在精神分裂癥的發病中占有重要地位。但近年來，有越來越多的證據表明精神分裂癥的發生和發展是生物遺傳因素與社會心理因素共同作用的結果［29］。因此，社會心理因素對精神分裂癥的影響不容忽視。已有研究證明精神分裂癥動機實際上是隨著時間的推移而動態變化的［30］，而動機損傷會受一系列精神病性癥狀、生理以及社會心理等因素的影響［25，31］。

3.1 精神病性癥狀 精神分裂癥有三大臨床癥狀：陰性、陽性和認知癥狀。動機損傷是陰性癥狀的核心特征。陰性癥狀包括兩個維度：一是動機性的陰性癥狀（比如動機缺失）；二是外在表達性的陰性癥狀（比如言語減少）［32］。CORRELL等［31］研究發現，陽性癥狀可能導致繼發性動機損傷，例如患者在經歷妄想或幻聽等陽性癥狀后表現為各項行為活動減少和動機缺乏。認知癥狀與動機損傷也存在一定聯系，認知功能失調可能會使患者活在幻想之中導致消極癥狀的發展，從而缺乏目標導向行為［33］。然而，現有關于動機損傷與精神病性癥狀間的研究有限，仍需要進一步研究。

3.2 認知功能缺陷 研究發現，精神分裂癥患者認知和動機間的聯系在于認知和獎賞回路間功能失調，患病過程中認知功能障礙會損害獎勵敏感性，同時動機損傷會破壞認知功能［34］，即精神分裂癥患者認知功能缺陷與動機損傷間存在相互作用，可通過認知、獎勵和動機處理的共享神經回路連接。神經解剖學方面研究結果提示，動機損傷患者的腦區功能異常，包括前扣帶回、杏仁核和前額葉皮質等，這些腦區與工作記憶、社會感知和情緒管理等認知功能關系密切［35］。認知缺陷包括社會認知和神經認知損害。FERVAHA等［2］在大樣本精神分裂癥社會認知測試中發現，社會認知缺陷會導致動機水平降低。同時，動機損傷也會影響患者的神經認知，尤其是注意力和執行功能方面［36］。另外，最近研究發現動機會介導神經認知、社會認知對患者自我管理、社會功能和生活質量等的影響［37-38］。上述研究認為精神分裂癥患者認知功能缺陷和動機損傷密切相關，二者共同作用會加速患者功能惡化。因此，研究動機損傷和認知功能缺陷之間的作用機制對理解精神分裂癥功能障礙和尋找治療方法是至關重要的。但目前兩者之間的機制尚不明確，有待進一步研究揭示。

3.3 元認知損傷 元認知是指個體對自己認知加工過程和認知結果的認識，即對認知的認知。理論上講，一定程度的元認知對于目標導向行為是必要的，可以用于指導任務選擇。如果沒有識別思想的能力，很難質疑關于自己、他人或世界的錯誤想法，可能會阻礙動機。LUTHER等［39］研究發現，元認知損傷是精神分裂癥患者動機損傷的潛在因素，元認知水平的提高能夠預測6個月后動機的改善。該研究通過必要條件分析法進一步研究發現，患者至少具備基本水平的元認知能力才能獲得高動機，自我反思、他人意識和掌握能力等多個元認知領域均是激勵的必要條件，其中65%的患者達到總體元認知閾值，只有10%的患者具有較高的動機［40］。研究說明元認知是患者動機發展的必要條件，對指導和支持高水平的目標導向行為具有重要作用，但僅限特定的元認知領域。此外，即使大部分患者達到元認知閾值，仍有少量患者存在高動機，證明其他因素對于動機的發展同樣存在重要影響。另外，精神分裂癥動機損傷是元認知缺陷與功能受損間聯系的基礎，起調節作用［41］。因此，元認知損傷是一個顯著的預測未來動機下降的指標，今后可作為改善精神分裂癥動機損傷的干預目標。

3.4 失敗主義信念 失敗主義信念指對自己完成目標任務能力的負面評價，是一種功能失調的態度，在消極癥狀認知行為模型中，失敗主義信念會導致不良動機［42］。MCGOVERN等［43］通過瞳孔擴張試驗發現，失敗主義信念高的患者在任務難度增加時沒有表現出努力的意愿，即失敗主義信念高的患者不愿意為高難度任務付出更多努力。REDDY等［44］研究發現，失敗主義信念在影響與獎勵相關和基于努力的行為方面發揮顯著作用，導致在潛在回報面前認知努力減少和動機水平降低，與上述研究結果一致。因此，失敗主義信念可以用于解釋消極癥狀與努力任務表現間的關聯。QUINLAN等［45］研究發現，不良的神經認知功能會促進失敗主義信念發展，導致動機降低和社會退縮，進而干擾對目標導向功能任務的努力參與。因此，失敗主義信念會導致動機損傷，可以作為認知行為治療的干預目標來增加患者對目標導向活動的動機。

3.5 社會功能缺陷 社會功能可以描述為社會角色、社會適應以及獲取信息的能力。NAKAGAMI等［30］對130例精神分裂癥患者進行為期1年的研究結果顯示，基線心理社會功能能夠預測動機的變化。高水平的社會參與和密切的人際關系在精神分裂癥動機方面發揮保護作用，尤其在疾病早期，定期參與他人生活和相互關心有助于患者獲得社會認可并重建信心［46］。但研究發現精神分裂癥患者社會參與時間逐漸減少，設定的社會目標也隨之減少［47］。JAMEEL等［48］研究表明，患者社會支持感知程度降低會導致消極情緒和動機水平降低。因此，社會功能缺陷與動機損傷可能存在相關性，但現有關于二者關系的研究有限，仍待進一步研究驗證。

4 小結與展望

綜上所述，動機損傷作為精神分裂患者核心特征之一，受一系列臨床因素的影響。現有研究間動機評估工具和標準的差異限制了各研究之間的可比性，未來研究可通過驗證評估工具之間的相關性，開發和調整更具有針對性的評估工具。此外，動機損傷與許多生理、心理及社會因素密切相關，包括精神病性癥狀、認知功能損傷、元認知損傷、失敗主義信念、社會功能缺陷等，但少有研究分析這些變量間的作用機制，因此未來研究需要進一步明確各變量間的作用路徑，為制訂精神分裂癥動機損傷干預策略提供依據。

作者貢獻：馬銳負責文章的構思與設計，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；王偉梁、王宇負責進行論文的修訂，英文的修訂；周郁秋負責文章質量的控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以 Schizophrenia、Motivation、Motivational impairment、Motivation deficits為英文關鍵詞，檢索PubMed、Medline、Web of Science、SCI-hub；以精神分裂癥、動機、動機損傷為中文關鍵詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺和維普網。檢索時間為建庫至2021年9月。納入標準：與本研究主題有關的指南/共識、Meta分析/系統評價、隨機對照試驗、臨床試驗研究和圖書；排除標準：數據信息少、重復發表或無法獲得全文的文獻，質量差的文獻。