血栓彈力圖在肺炎支原體肺炎患兒病情評估中的應(yīng)用價值

桂晶晶，金阿全，萬瑜，趙軒，朱琳杰，趙逸東，姚嘉琦，張力文，黃志英*

肺炎支原體（MP）是誘發(fā)兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原體之一，肺炎支原體肺炎（MPP）患兒占住院CAP患兒的32.4%～39.5%，且所占比例呈逐年增高趨勢［1-2］。重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）易誘發(fā)肺不張、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重后遺癥，還會導(dǎo)致腦炎、心肌炎、噬血細(xì)胞綜合征、血栓形成等多種肺外系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重危害患兒健康，近年來繼發(fā)于MP感染的血栓形成報道越來越多［3］。臨床上常規(guī)凝血主要檢測整個凝血過程中的一個孤立部分，缺乏靈敏度；血栓彈力圖（TEG）是一種開始于20世紀(jì)八九十年代的凝血檢測方法，能更全面、動態(tài)地反映凝血、纖溶過程，其樣本需求量少、方便快捷，更適于評估兒童凝血。目前國內(nèi)外有關(guān)TEG在MPP患兒中應(yīng)用的相關(guān)研究較少，本研究通過探討TEG在MPP患兒病情評估中的應(yīng)用價值，旨在為臨床MPP患兒病情評估提供新的指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2019 年 7 月至 2021 年 7 月在常州市第二人民醫(yī)院兒科治療，并符合《諸福棠實用兒科學(xué)》［4］中 MPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)的 MPP 患兒 212 例為研究對象。根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度將其分為重癥 MPP（SMPP）組52例與非 SMPP 組160例。SMPP 組患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）》［5］重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的MPP患兒。其余MPP患兒納入非SMPP組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒入院7 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)合并其他病原體感染；（2）合并先天性心臟病、嚴(yán)重肝臟或腎臟疾病、川崎病、過敏性紫癜、結(jié)締組織病、先天性凝血因子異常、肌萎縮、癲癇；（3）采血前15 d內(nèi)使用抗血小板或抗凝藥物者；（4）長期使用激素者；（5）臨床資料不完整者。本研究已獲常州市第二人民醫(yī)院豁免知情同意，通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫審號：2021YLJSC017）。

1.2 資料收集 收集患兒入院一般資料及入院后檢測結(jié)果。（1）一般資料：包括性別、年齡、診斷報告；（2）入院后檢測結(jié)果：包括血 小 板 計 數(shù)（PLT）、常規(guī)凝血參數(shù)〔凝 血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、 抗 凝 血 酶Ⅲ（AT- Ⅲ）、D- 二聚體（D-D）〕、TEG參數(shù)〔反應(yīng)時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（α 角）、最大振幅（MA）、最大振 幅 后 30 min 纖 溶 指 數(shù)（LY30）、凝血綜合指數(shù)（CI）〕。PLT及常規(guī)凝血指標(biāo)采用日本希森美康集團(tuán)型號為CS5100的分析儀及配套試劑進(jìn)行測定，TEG指標(biāo)采用美國Haemoscope公司（型號：TEG5000）血栓彈力圖儀及配套試劑測定，測定均嚴(yán)格按廠家操作說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)性分析對正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行相關(guān)性分析，采用Spearman相關(guān)性分析對不符合正態(tài)分布的計量資料進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)性強(qiáng)弱由相關(guān)系數(shù)r（rs）表示（r＞0為正相關(guān)，r＜0為負(fù)相關(guān)；|r|＜0.4為弱相關(guān)，0.4～0.7之間為中度相關(guān)，＞0.7為強(qiáng)相關(guān)）。采用多因素Logistic回歸分析探討影響MPP患兒病情的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析評價影響因素對MPP患兒病情的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入MPP患兒212例，平均年齡（4.5±2.3）歲，男107例（50.4%）、女105例（49.6%）；SMPP組患兒52例，平均年齡（4.7±2.2）歲，男23例（44.2%）、女29例（55.8%）；非SMPP組患兒160例，平均年齡（4.5±2.4）歲，男84例（52.5%）、女76例（47.5%）。兩組性別及年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組PLT及常規(guī)凝血參數(shù)比較 與非SMPP組比較，SMPP組PT、INR、FIB、D-D均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PLT、APTT、TT和AT-Ⅲ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血小板計數(shù)及常規(guī)凝血參數(shù)比較Table 1 Comparison of platelet count and routine coagulation parameters between children with severe and non-severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia

2.3 兩組TEG參數(shù)比較 與非SMPP組相比，SMPP組R、K均降低，MA、CI、α角均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組LY30比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組TEG參數(shù)比較Table 2 Comparison of parameters of thromboelastography between children with severe and non-severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia

2.4 TEG參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)、PLT的相關(guān)性分析MA與PLT、FIB呈中度正相關(guān)，與PT呈弱正相關(guān)（P＜0.05）；R與APTT呈弱正相關(guān)（P＜0.001），與PT無明顯相關(guān)（P＜0.05）；K與PLT、FIB呈弱負(fù)相關(guān)（P＜0.05），α角與PLT、FIB呈弱正相關(guān)（P＜0.05）；LY30與D-D無明顯相關(guān)（P＞0.05）；CI與D-D呈弱正相關(guān)（P＜0.001）。見表3。

表3 TEG參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)及PLT的相關(guān)性分析〔r（rs）值〕Table 3 Correlation analysis of thromboelastography parameters with platelet count and routine coagulation parameters

2.5 影響MPP患兒病情的多因素Logistic回歸分析及ROC曲線分析 以分組情況為因變量（賦值：SMPP組=1，非SMPP組=0），納入表1、表2中組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（PT、INR、FIB、D-D、MA、R、K、α 角、CI）為自變量（賦值：均為實測值），多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CI〔OR=5.698，95%CI（3.329，9.753），P＜0.05〕、D-D〔OR=5.061，95%CI（1.724，14.859），P＜0.05〕是 MPP患兒病情的影響因素，兩者聯(lián)合所得的MPP患兒病情預(yù)測模型CI+D-D為：Y=1.777CI+1.624D-D-5.264，見表 4。分別繪制CI、D-D、CI+D-D預(yù)測MPP患兒病情的ROC曲線，結(jié)果顯示，CI、D-D、CI+D-D預(yù)測MPP患兒病情的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.885〔95%CI（0.830，0.941）〕、0.716〔95%CI（0.632，0.799）〕、0.901〔95%CI（0.850，0.952）〕，最佳截斷值分別為2.05、0.545、-0.65，靈敏度分別為0.750、0.615、0.769，特異度分別為0.907、0.784、0.914，見圖 1。

圖1 MPP患兒病情影響因素的ROC曲線Figure 1 ROC curve of theperformance of clotting index，D-dimer，and the combination of them in predicting Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

表4 MPP病情影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

3 討論

MPP的發(fā)病機(jī)制包括MP直接侵襲、炎性因子釋放及免疫損傷等的共同介導(dǎo)。MP幾乎可累及身體任何部位，并可發(fā)展為廣泛的肺外癥狀。血栓形成是MP感染所致肺外癥狀之一，在SMPP患兒中并不罕見［6］，MP可通過影響局部血管壁直接導(dǎo)致血栓形成，亦可造成全身高凝狀態(tài)間接導(dǎo)致血栓形成［7］。MP所致高凝狀態(tài)的具體機(jī)制尚不清楚，目前有以下幾種理論：（1）部分繼發(fā)于MP感染的血栓形成患者抗磷脂抗體陽性［8-9］，包括抗心磷脂抗體、β2糖蛋白抗體和狼瘡抗凝抗體，可與質(zhì)膜上的磷脂結(jié)合蛋白發(fā)生反應(yīng)，促進(jìn)血液高凝［10］；（2）激活了補(bǔ)體系統(tǒng)［11］，補(bǔ)體系統(tǒng)在病理生理情況下的過度激活會引發(fā)炎癥和組織損傷，并啟動凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝；（3）部分MP感染引起血栓形成的患者血液中存在冷凝集素［12］，冷凝集素造成的溶血可發(fā)生于溫度較低的肢端末梢，加重血管內(nèi)皮損害和炎性反應(yīng)，促進(jìn)血液高凝［13］；（4）蛋白C可使活化的凝血因子Ⅴ、Ⅷ失活來抑制血栓形成，蛋白S為此過程的輔因子，感染MP后可致肝功能異常［14］，導(dǎo)致蛋白C、S減少，促進(jìn)血液高凝；（5）感染MP后可激活單核細(xì)胞［15］，單核細(xì)胞可通過促進(jìn)凝血酶生成及血小板聚集等導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。

常規(guī)凝血中PT主要代表外源性凝血因子功能，INR可對PT進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化報告，而不受研究中心及不同化驗室影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與非SMPP組相比，SMPP組PT、INR有所升高（P＜0.05），提示與非SMPP患兒相比，SMPP患兒外源性凝血因子功能下降。TEG中R代表所有凝血因子的整體功能，本研究顯示與非SMPP組相比，SMPP組R明顯降低，提示整體凝血因子功能增強(qiáng)，結(jié)合PT、INR結(jié)果提示內(nèi)源性凝血因子整體功能增強(qiáng)。FIB即凝血因子Ⅰ，是一種由肝臟合成的大分子糖蛋白，可以促進(jìn)血小板聚集、紅細(xì)胞黏附和血栓形成。國內(nèi)研究表明，根據(jù)FIB水平可評估CAP患者病情嚴(yán)重程度，并判斷患者預(yù)后情況［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，SMPP組較非SMPP組FIB升高，提示與MPP患兒相比，SMPP患兒凝血功能亢進(jìn)。FIB經(jīng)凝血酶水解后形成的纖維蛋白單體交聯(lián)可形成纖維蛋白凝塊，D-D是纖維蛋白凝塊被纖溶酶水解形成的纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，為產(chǎn)物中的最小片段，其水平增高反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，能作為反映體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一。D-D水平較高的MPP患者臨床癥狀更嚴(yán)重，需要更長時間的治療［17］，血清D-D水平較高的患者更易發(fā)展為難治性MPP及合并并發(fā)癥，是SMPP的早期預(yù)測指標(biāo)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)與非SMPP組相比，SMPP組D-D明顯升高，提示SMPP患兒更易繼發(fā)血栓形成。

常規(guī)凝血檢測排除了血小板參與情況下的血漿，不能完整反映凝血過程，而PLT只能反映血小板的數(shù)量，不能反映血小板的整體功能，TEG通過檢測凝血過程中血凝塊的黏彈性變化，記錄凝血因子激活、血凝塊形成、纖維蛋白溶解的整個過程，相較于常規(guī)凝血檢測能更全面地反映患兒的凝血狀態(tài)。近年來，TEG已逐漸應(yīng)用于兒童創(chuàng)傷性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、彌散性血管內(nèi)凝血、膿毒血癥等患者的病情評估。TEG現(xiàn)也逐漸應(yīng)用于COVID-19患者的病情評估中。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，高凝是COVID-19患者死亡的重要危險因素［19］，而TEG比常規(guī)凝血更適用于COVID-19患者的病情評估及抗凝治療［20］。目前國內(nèi)外關(guān)于TEG在MPP患兒中的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)與非SMPP組相比SMPP組TEG參數(shù)中MA、α角、CI升高，R、K降低，其中CI是MPP患兒病情的影響因素，ROC曲線分析提示其對MPP患兒病情有一定預(yù)測價值。

TEG中MA主要受血小板（約占80%）及FIB影響，本研究顯示MA與PLT、FIB呈中度正相關(guān)；血小板可以為凝血過程提供磷脂表面，從而參與凝血酶原的形成，本研究顯示MA與PT亦有較弱相關(guān)性。R受所有凝血因子影響，本研究顯示R與APTT呈弱正相關(guān)。K、α角主要與FIB及部分血小板功能有關(guān)，本研究顯示K、α角與FIB、PLT有弱相關(guān)性。CI是對整個凝血過程進(jìn)行評價的綜合指標(biāo)，本研究顯示其與D-D有弱相關(guān)性。總體而言，在MPP患兒中TEG參數(shù)與常規(guī)凝血參數(shù)的相關(guān)性并不高，可能與臨床上常規(guī)凝血主要檢測凝血過程中的一個孤立部分，而TEG檢測凝血、纖溶整個過程有關(guān)，提示兩者在MPP患兒凝血功能及病情評估中不能相互替代。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CI、D-D均為MPP患兒病情的影響因素，ROC曲線分析提示AUC CI+D-D＞CI＞D-D，AUC可反應(yīng)各指標(biāo)預(yù)測MPP患兒病情的準(zhǔn)確性，一般認(rèn)為AUC為0.5～0.7時預(yù)測準(zhǔn)確性較低，0.7～0.9時預(yù)測準(zhǔn)確性中等，大于0.9時預(yù)測準(zhǔn)確性較高。本研究顯示CI、D-D的AUC均在0.7～0.9之間，且CI＞D-D、CI+D-D的AUC大于0.9，提示TEG及常規(guī)凝血參數(shù)對MPP患兒病情均有中等預(yù)測準(zhǔn)確性，TEG的預(yù)測準(zhǔn)確性高于常規(guī)凝血參數(shù)，兩者聯(lián)合后預(yù)測準(zhǔn)確性最佳。

綜上所述：臨床上可根據(jù)TEG、常規(guī)凝血參數(shù)來預(yù)測MPP患兒的病情，TEG的預(yù)測準(zhǔn)確性更高，但TEG不能取代常規(guī)凝血參數(shù)，兩者聯(lián)合后預(yù)測準(zhǔn)確性最佳。

作者貢獻(xiàn)：桂晶晶進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；金阿全、萬瑜進(jìn)行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集；趙軒、朱琳杰進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)分析；趙逸東、姚嘉琦、張力文進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂；黃志英進(jìn)行英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。