抗生素對首次種植失敗合并慢性子宮內膜炎女性再次凍融胚胎移植結局的影響研究

魏瓏瓏，張翠蓮

本研究創新性：

（1）本研究首次將目標人群集中在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）首次種植失敗人群，以期早期、快速的尋找種植失敗患者存在的可能病因，并進行干預和治療，減少該類患者的經濟和心理負擔。（2）本研究發現在IVF-ET首次種植失敗人群中，慢性子宮內膜炎（CE）存在一定的發生比例，且證實了口服抗生素治療對于改善該類患者再次助孕結局具有積極意義，該結論對于臨床工作有較大的指導意義。

本研究局限性：

（1）本研究屬回顧性研究，樣本量有限，組間差異較大，可能對統計結果產生不良影響；（2）本研究為單中心研究，手術醫師經驗及病理診斷水平也可能存在與其他研究單位標準不一致的情況；（3）現行CE診斷標準尚不統一，不利于研究人群納入標準的設立，同時不同研究之間難以相互比較分析。

慢性子宮內膜炎（CE）是一種子宮內膜受到病原微生物感染而發生的慢性炎癥，是以子宮內膜間質漿細胞浸潤為特征的持續、隱匿性感染［1］。CE對女性生育力可產生不良影響，CE在不孕人群中的患病率為40.8%～57.0%，在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）反復種植失?。≧IF）患者中可達14.0%～57.6%［2-3］。然而，CE在IVF-ET首次種植失敗人群中發生率的研究較少。CE的主要病因是病原微生物感染，目前國內外公認的治療方式是抗生素治療，其中多西環素被列為一線治療用藥。眾多研究表明，規范應用抗生素能有效治療CE，改善患者的生殖預后［4］。本文旨在研究首次種植失敗患者人群中的CE流行情況以及經過抗生素治療后對其再次凍融胚胎移植結局的影響，以期提前發現病因，盡早進行干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月至2021年5月于河南省人民醫院行IVF-ET首次種植失敗的381例患者為研究對象。納入標準：（1）年齡＜40歲；（2）首次至少移植了1枚高評分卵裂期胚胎或1枚高評分囊胚；（3）移植日內膜厚度介于8～14 mm之間。胚胎評分標準為：（1）高評分卵裂期胚胎：①卵裂球在第3天為7～9個；②胚胎碎片比例≤5%；③原核期無多核。（2）高評分囊胚：3BB、4BB及以上評分中不含C的囊胚［5］。排除標準：（1）合并其他宮腔病變者，如內膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔、子宮肌瘤等；（2）合并輸卵管積水者；（3）夫妻一方或雙方染色體異常者；（4）卵巢功能低下者；（5）經明確診斷的免疫相關疾病者，如系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等；（6）經超聲檢查發現子宮內膜異位癥；（7）術前合并生殖道炎癥、發熱、咳嗽及相關手術禁忌證者。本研究經河南省人民醫院倫理委員會審批（SYSZ-LL-2021091501）。

1.2 研究方法 收集患者的臨床資料〔年齡、體質指數（BMI）、不孕年限、首次移植日內膜厚度、首次移植胚胎數、不孕類型（原發不孕、繼發不孕）〕和患者再次凍融胚胎移植的妊娠結局（種植率、妊娠率、流產率）。

1.2.1 宮腔鏡檢查術及內膜活檢術 患者均完善各項術前檢查，排除明顯手術禁忌后行宮腔鏡檢查術。CE在宮腔鏡下的表現為［3］：（1）充血：血管網凸出，在腺體周圍更加明顯；（2）間質水腫：卵泡期子宮內膜在增殖期依舊蒼白增厚；（3）局灶或彌漫性微小息肉：子宮內膜表面有小于1 mm蒂狀凸起。對于宮腔鏡下存在CE特征性表現的患者術畢行宮腔全面搔刮術，收集內膜組織進行常規病理檢查，并行免疫組化染色。宮腔鏡檢查均由1至2名固定的副主任醫師完成。見圖1。

圖1 宮腔鏡下CE的特征性表現Figure 1 Characteristics of chronic endometritis under hysteroscopy

1.2.2 CE的診斷標準 所取內膜切片均進行常規病理檢查行蘇木精-伊紅染色（HE），以尋找漿細胞。鏡下判斷漿細胞的標準是胞體大、核漿比高、堿性細胞質和胞核中異染色質呈“輪輻狀”放射排列等。同時采用跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）作為漿細胞的特異性標志物進行免疫組化染色［6］。CE診斷標準：宮腔鏡下存在CE特征性表現聯合CD138陽性即確診為CE。

1.2.3 CE的治療策略 術后所有患者進行常規的抗感染治療，口服頭孢克洛（禮來蘇州制藥有限公司，國藥準字 H20020571）2 次 /d，0.25 g/次，共計 3 d。同時指導CE患者口服鹽酸多西環素腸溶膠囊（永信藥品工業股份有限公司，國藥準字H20030627），2次/d，100 mg/次，聯合甲硝唑片（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20057236），2次 /d，400 mg/次，總計 14 d為一療程。

1.3 分組情況 治療結束后再次復查宮腔鏡，術中取內膜組織進行CD138免疫組化染色判斷治療效果。根據抗生素治療后患者CE轉歸情況分為CE轉陰組（n=37）及CE持續陽性組（n=11），宮腔鏡下無CE表現（n=27）及病理檢查排除CE（n=306）分為非CE組（n=333）。根據患者需求進行再次胚胎移植。分組流程見圖2。

圖2 研究人群入組情況Figure 2 Process of grouping and subgrouping of participants

1.4 凍融胚胎移植 按照玻璃化解凍常規對胚胎進行解凍、復蘇。在超聲引導下進行胚胎移植操作。卵裂期胚胎每次移植不超過2枚，囊胚優先建議單囊胚移植。術后常規進行黃體支持。

1.5 再次凍融胚胎移植的妊娠結局相關指標的觀察治療后安排患者進行胚胎植入手術，術后14 d進行妊娠檢測，術后28 d及35 d進行陰道超聲檢查。確定妊娠后整個孕期進行密切隨訪，及時登記分娩及新生兒出生情況。

胚胎種植率=孕囊數/總移植胚胎數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠患者數/總移植患者數×100%；早期流產率=自然流產患者數/臨床妊娠患者數×100%。本研究中所記錄的自然流產均發生在妊娠12周之前，即為早期流產。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計數資料以相對數表示，多組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床資料比較 CE轉陰組、CE持續陽性組及非CE組年齡、BMI、移植日內膜厚度、不孕年限、移植胚胎數、不孕類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

2.2 三組妊娠結局比較 CE轉陰組、CE持續陽性組、非CE組胚胎種植率、臨床妊娠率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中非CE組、CE轉陰組胚胎種植率、臨床妊娠率均高于CE持續陽性組，差異有統計學意義（P＜0.05）。CE轉陰組、非CE組胚胎種植率、臨床妊娠率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組早期流產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組再次凍融胚胎移植的妊娠結局比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of outcomes of frozen-thawed embryo retransfer among the three groups

3 討論

CE指局限于子宮內膜的持續性慢性炎癥，其病理學特點是漿細胞的子宮內膜間質浸潤［7］。近年來，隨著宮腔鏡檢查的普及以及病理診斷技術的不斷提高，CE被發現與多種女性生殖疾病相關，包括不孕癥、復發性流產、RIF、子宮內膜息肉及子宮內膜異位癥等［3-4］。其中，RIF作為輔助生殖領域的熱點和難點，被醫學界廣泛關注。大量研究顯示，RIF患者CE的患病率為7.7%～66.0%，同時積極的抗生素治療可明顯改善CE患者的妊娠結局［3，8-10］。然而，目前尚未發現關于CE在IVF-ET首次種植失敗患者中發病情況及抗生素治療后是否對該類患者再次凍融胚胎移植結局有益的相關研究。眾所周知，輔助生殖技術的花費較高、周期較長、復診次數多，給患者造成了較大的經濟負擔；此外，不孕年限長、多次移植失敗會進一步加重患者的心理負擔，而焦慮和緊張的情緒反過來又會對生殖預后產生不利影響，陷入惡性循環。因而，早期、快速尋找種植失敗患者存在的可能病因，并進行干預和治療意義重大。

CE的臨床表現輕微且缺乏特異性，極易被忽視。宮腔鏡檢查是發現CE的最直觀手段，但大多數研究不推薦單一宮腔鏡檢查作為確診CE的標準［11］。目前，CE的診斷主要基于內膜組織病理檢查中發現漿細胞浸潤。HE染色是最常用的方法，但其也有一定的局限性，如患者取樣時處于月經周期的不同階段造成的觀測誤差以及組織中的漿細胞難以辨別等［12］。近年來，越來越多的研究提出采用漿細胞的特異性標志物CD138輔助診斷CE，其通過免疫組化染色的方法，特異性標記內膜間質中的漿細胞，可以明顯提高診斷的效率［13］?；仡檱鴥韧馕墨I，每張切片中總體的漿細胞個數、每1個或10個高倍視野（HPF）下漿細胞及多個高倍視野下漿細胞個數的平均數均可用來作為判斷標準。且不同的研究中診斷CE的漿細胞個數也不一致，有學者以≥5個CD138陽性標記的漿細胞為陽性；另外，還有學者用漿細胞密度（PCD）作為診斷CE的標準［8，14-15］。CICINELLI等［16］研究將 1～4個漿細胞 /HPF 定義為輕度CE，≥5個漿細胞/HPF定義為重度CE，且發現宮腔鏡聯合CD138免疫組化檢查可以提高輕度CE患者診斷的準確性。因而本研究提出宮腔鏡下存在CE特征性表現聯合CD138陽性作為CE的診斷標準，而未強調具體的CD138計數，以期提高CE的檢出率。

本研究納入的目標人群為40歲以下、卵巢儲備功能正常的女性群體，移植日內膜厚度在8～14 mm之間，均經歷了首次胚胎種植失??；同時排除了可能影響胚胎種植的因素，如輸卵管積水、先天性及獲得性子宮解剖功能異常、子宮內膜異位癥等。本研究發現，在IVF-ET首次種植失敗的女性群體中，CE發生比例達12.6%。CE引起胚胎種植失敗的可能機制包括：CE可造成細胞因子、生長因子和凋亡相關蛋白的表達異常，進而降低子宮內膜的容受性，導致種植失敗的發生；同時，CE可以誘發子宮內膜局部的免疫微環境和炎癥微環境的改變，阻礙內膜蛻膜化的過程以及胚胎的黏附、穿透以及滋養細胞的侵襲過程［17-18］。

CE最主要的病因是病原微生物感染，其常見的致病菌包括鏈球菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、葡萄球菌、變形桿菌、生殖道支原體和衣原體等［19］。目前，CE公認的治療方法是規范口服抗生素。一線用藥是廣譜抗生素多西環素（100 mg/次，2次 /d，14 d），多西環素的抗菌譜使其對細菌和支原體均有效；而甲硝唑主要針對厭氧菌感染，結合目前實際臨床工作，本研究采用多西環素及甲硝唑聯合治療CE。多項研究均證實了口服抗生素對CE的治療效果及其對生殖預后的改善作用。KITAYA等［19］發現多西環素對于CE的治愈率為92.3%，累積的總治愈率為99.1%；JOHNSTONMACANANNY等［18］發現采用多西環素治療后，治愈率達70%，對部分多西環素不敏感的患者進行聯合用藥后再次復查，內膜活檢提示漿細胞清除效果良好.在本研究中，CE組患者均經過足量規范的口服抗生素治療后復查，CE治愈率為77.08%（37/48），與以上研究結果一致，再次證明了規范抗生素治療CE的顯著作用。在本研究中，再次進行凍融胚胎移植后，CE轉陰組患者胚胎種植率及臨床妊娠率明顯高于CE持續陽性組，這一結論與國內外研究結果一致［3，19］。值得注意的是，本研究結果顯示，CE轉陰組患者在種植率與臨床妊娠率方面均高于非CE組，但差異無統計學意義，該結果也在其他同類型研究中得到了支持［3，19］。分析產生以上結果的原因可能是：（1）宮腔鏡檢查對于胚胎著床也有一定的積極作用，可能與膨宮液沖刷宮腔刺激著床因子分泌增加有關；（2）多項研究支持內膜刺激、診刮對于著床失敗有較大的幫助，很多生殖中心將內膜診刮作為治療RIF的重要措施［20-22］。本研究結果表明，合理使用抗生素不僅可以有效治愈CE，還可以顯著改善IVF-ET首次種植失敗患者的生殖預后，具有非常重要的臨床意義。

綜上所述，CE在首次種植失敗的患者中發生率高，推薦積極進行宮腔鏡檢查，尋找可能的病因；確診為CE的患者應采用規范的抗生素治療，未治愈的CE將對再次凍融胚胎移植的結局產生影響。在未來的研究中，應盡快進行多中心、大樣本的研究以確定統一、規范的CE診斷標準，避免漏診及過度治療。同時，胚胎植入是一個多因素、多步驟的復雜過程，CE僅為其影響因素之一，在臨床工作中需要多方面的綜合考慮和干預，以便為該類患者提供更有效的建議和個體化的治療方案。

作者貢獻：魏瓏瓏進行文章的構思與設計，負責數據整理、分析及論文撰寫；張翠蓮負責研究指導、論文修改及經費支持，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。