淺談我院門急診抗菌藥物處方專項點評

文/湯景學，徐佳，萬志慧，韓嫻

自2011 年衛計委開展抗菌藥物專項整治活動以來，我院采取了一系列措施來規范抗菌藥物的臨床使用和管理。筆者作為一名藥學工作者，參與了一些抗菌藥物管理的具體工作，開展門急診抗菌藥物處方專項點評是其中的一項工作。筆者根據點評情況將我院2020 年1 月～6 月抗菌藥物處方中存在的問題進行總結。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2020 年1 月～6 月門急診成西藥房處方，每月抽取門診5 天成西藥房處方(星期一到星期五)和每月全部急診處方，選出所有抗菌藥物處方，共計1606 張。其中門診抗菌藥物處方783 張，急診抗菌藥物處方823 張。

1.2 方法

按照《醫院處方點評管理規范》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》及國家相關抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求進行點評。

2 結果

2.1 不合格處方科室分布情況

點評的1606 張處方中，合格處方為1289 張，不合格處方為317 張，處方合格率為80.26%，具體見表1。

表1 門急診抗菌藥物處方具體科室分布情況

2.2 不合格處方類型分布情況

317 張不合格處方中，主要分為用藥不適宜處方與不規范處方。其中用藥不適宜處方143 張，不規范處方174 張，具體見表2。

表2 不合格處方分類

3 分析

3.1 用藥不適宜處方

3.1.1 抗菌藥物種類選擇不適宜

（1）部分急診外科處方和門診外科處方，臨床診斷為外傷或術后。處方用藥為加替沙星注射液或左氧氟沙星注射液。外傷或術后一般為預防性使用抗菌藥物。但除泌尿外科手術外，氟喹諾酮類抗菌藥物一般不建議作為外科預防用藥。建議針對金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌選用抗菌藥物，選用青霉素類、頭孢類藥物，如果對β-內酰胺類過敏推薦使用克林霉素或大環內酯類藥物。

（2）肺病科處方號為P0022540 臨床診斷為上感，處方用藥為氟康唑氯化鈉注射液。上感一般由病毒引起，一般不需要使用抗菌藥物，如繼發細菌感染可以考慮使用抗菌藥物。且氟康唑不能有效覆蓋引起上感的細菌或病毒，氟康唑只對真菌感染有效。

（3）男科二處方號為P0086457 患者為三歲三個月幼兒，處方用藥為左氧氟沙星注射液。氟喹諾酮類抗菌藥物禁止用于18歲以下未成年人，動物實驗顯示該類藥物影響動物軟骨的生長，容易導致骨骼疾病。

3.1.2 稀釋抗菌藥物的溶媒量不適宜

（1）部分處方抗菌藥物溶媒量偏少，導致藥物濃度過濃，靜脈輸液易致不良反應。如：克林霉素1.8g 溶于250ml 生理鹽水，濃度為7.2mg/ml 或克林霉素1.2g 溶于100ml 生理鹽水，濃度為12mg/ml，均超過藥品說明書中要求的濃度≤6mg/ml。克林霉素滴注濃度過大或滴注時間過短，容易引起患者發生急性腎損傷。建議按照藥品說明書要求使用藥品。

（2）青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物溶媒量偏大，使藥物在短時間類不能達到有效的殺菌濃度，反而易致細菌產生耐藥性，且輸液時間延長，使青霉素類發生致敏的可能性增加。如頭孢西丁1g～2g 溶于250ml 生理鹽水中靜脈滴注，建議改為溶于100ml 生理鹽水中靜脈滴注。

3.1.3 抗菌藥物的用量、用法不適宜

（1）部分急診科處方羅紅霉素用于上感、咳嗽用法為0.15g tid po 或 0.3g tid po。羅紅霉素t1/2 為10～13h，一般用藥1～2 次即可，說明書中建議成人用法：0.15g bid 或0.3g qd。如用量過大，易致藥品不良反應。

（2）部分骨傷科處方阿莫西林用于外傷預防感染用法為1.5g tid po。一般成人用法用量為0.5g po q6h/q8h，一日最大劑量不超過4g。阿莫西林屬于時間依賴性抗菌藥物，抗菌效應達到飽和時，繼續增加血藥濃度也不會增加療效，需要單劑量多次給藥才能發揮最大抗菌效應。

（3）部分處方氧氟沙星用量偏小，氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，這樣既達不到有效的治療作用，又易致細菌產生耐藥性。如腎病科和腫瘤科部分處方氧氟沙星片用法0.1g bid po。建議根據患者的腎功能狀態參照藥品的說明書用藥。

（4）部分抗菌藥物用藥頻次不適宜。頭孢地尼分散片用于外傷預防感染，用法為0.1g qd po；頭孢地尼分散片用于腹痛，用法為0.2g qd po。頭孢地尼分散片t1/2 為1.6～1.8h，為時間依賴性抗菌藥物，一般一日三次用藥，建議按照說明書中成人用法：0.1g tid po 使用。

3.2 不規范處方

3.2.1 部分單張急診處方用量超過3 天量

如急診外科處方號為P0139025、P0125473 靜脈輸液量為5～7d，且未注明原因。醫院處方點評管理規范要求，無特殊情況門診處方用藥量不超過7 天，急診處方用藥量不超過3 天。建議按照要求開具，特殊情況需延長處方用量要注明原因。

3.2.2 極少部分門診抗菌藥物處方三聯用藥

抗菌藥物臨床應用管理辦法要求門診不得三聯及三聯以上使用抗菌藥物，建議按照要求使用抗菌藥物。

3.2.3 臨床診斷書寫不規范

（1）部分處方臨床診斷書寫不嚴謹。如婦產科處方號為P0024170，臨床診斷為妊娠腹痛病，處方用藥為五加生化膠囊、羅紅霉素膠囊。一般情況下，不建議孕婦使用這兩種藥，可能是患者人流術后用藥，醫生臨床診斷不準確，建議規范書寫。

（2）部分抗菌藥物處方臨床診斷未見使用抗菌藥物適應證。如名醫堂處方號為P0021945 臨床診斷為不孕癥（腎氣虛證），處方用藥有阿奇霉素注射液；又如外科抗菌藥物處方臨床診斷書寫為“待查”“包塊型”。建議規范書寫臨床診斷。

（3）部分抗菌藥物處方臨床診斷書寫不全。如急診科處方號為P0084084 臨床診斷為“心慌待查”，處方用藥為克林霉素注射液、葛根素凍干粉；急診科處方號為P0091325 臨床診斷為“頭暈和眩暈”，處方用藥為美洛西林、炎琥寧；康復科處方號為P0025191 臨床診斷為“頭痛（風寒證）”，處方用藥為甲磺酸左氧氟沙星注射液。心慌、頭痛、頭暈和眩暈是某些疾病的表現癥狀，能引起心慌、頭痛、頭暈和眩暈的原因很多。如需使用抗菌藥物，建議寫清楚使用抗菌藥物初步的診斷。

3.2.4 部分處方藥品用法書寫不規范或錯誤

（1）藥品用法書寫不規范。如口服寫成“cf”，建議書寫成中文“口服”或者拉丁文“po”。外科清洗用生理鹽水或過氧化氫，用法書寫成“dsss”。建議規范書寫，不能隨意臆造。

（2）藥品用法書寫錯誤。如漏寫用藥頻次、寫錯用藥量、將口服寫成靜脈滴注或將靜脈滴注寫成了外用。建議醫師開具完電子處方加強復核。

4 總結與體會

通過開展抗菌藥物處方專項點評，發現臨床確實存在一些不規范處方及用藥不適宜處方。醫院通過開展抗菌藥物處方點評并及時公布點評結果，從而督促醫生認真復核自己所開處方，減少不合格處方，提高處方質量；并能進一步規范醫生的用藥行為，促使臨床合理使用抗菌藥物。