探討康復護理在腹腔鏡膽囊切除術后的應用

文/孫穎

腹腔鏡膽囊切除術是良性膽道疾病外科治療的金標準技術。由于術后疼痛減輕，并且活動恢復較早，能夠進行更早的活動，因此腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊手術的主要方式。與傳統的開放式手術相比，腹腔鏡膽囊切除術取得了更好的結果。然而，腹腔鏡膽囊切除術并非沒有不良后果，腹腔鏡膽囊切除術后的疼痛是一個重大挑戰，因為腹腔鏡膽囊切除術后的疼痛模式與其他手術后的術后疼痛不同，其帶來的慢性術后疼痛可能會超過切口部位的疼痛，并且腹腔鏡膽囊切除術間腹腔注射二氧化碳(IP)的局部刺激和腹內壓升高會導致術后疼痛加劇。在已開發的各種腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛策略中，阿片類藥物是最常用的策略，但它們與嘔吐、呼吸抑制和精神狀態改變有直接關系。基于這些顯著的副作用特征，建議盡可能避免使用阿片類藥物。相比之下，康復管理方案的使用降低了鎮痛劑的劑量并降低了副作用的發生率。鑒于此，本次研究評估了康復護理在減輕腹腔鏡膽囊切除術后的術后疼痛方面的效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究是一項對腹腔鏡膽囊切除患者進行的前瞻性、隨機、對照、雙盲研究。本次研究經機構審查委員會批準，納入標準包括年齡在18 至70 歲之間的患者。在研究開始時，患者被告知研究設計，并獲得了所有入選受試者的書面知情同意書后，招募了2020 年6 月-2021 年6 月間間，我院收治的腹腔鏡膽囊切除患者70 名。

使用計算機生成的編碼密封信封將患者隨機分為對照組和觀察組，隨后將參與者分配到兩組，每組35 位患者。其中，觀察組患者男性42 名，女性28 名，患者最小19 歲，最大65歲，平均年齡35.1±9.02 歲，平均身高166.85±9.47cm，平均體重66.85±7.47kg；對照組患者男性40 名，女性30 名，患者最小12 歲，最大67 歲，平均年齡30.45±7.69 歲，平均身高165.45±9.24cm，平均體重69.8±5.59kg。兩組人口統計學P=0.087，具有可比性。

本研究排除標準包括肝或腎功能障礙、膽石癥以外的慢性疼痛、每天攝入皮質類固醇或對任何研究藥物過敏的患者；有溝通障礙、認知功能障礙或心理障礙的患者；既往神經系統疾病、精神病患者；服用鎮痛藥或鎮靜劑的患者。此外，預定手術前24小時和懷孕/哺乳期女性也被排除在外。直到完成研究為止，參與患者管理和數據收集的所有研究者，都不知道該小組的任務。

1.2 研究方法

本次研究中，觀察組患者應用康復護理；對照組患者應用一般護理，具體護理內容如下：

1.2.1 術后鎮痛

對照組采用阿片類鎮痛藥緩解疼痛；觀察組采用硬膜外或靜脈內使用鎮痛泵，或定期口服非阿片類鎮痛藥。

1.2.2 飲食保健

對照組在手術后禁食和飲水，肛門排氣后，可能會喝下適當的水，可能會逐步從普通液體轉變為半液體食物；觀察組醒來6小時后喝少量熱水或約50 mL 生理鹽水，術后第一天吃少量液體，術后第二天吃半流質食物，攝入量逐漸增加。同時，患者每天要吃3 次口香糖。

1.2.3 術后早期活動

對照組和觀察組都強調早期活動。觀察組鼓勵早期自我活動：術后麻醉意識過后做肢體伸展和翻身運動，術后12 h 坐在床上，術后24 h 在床上走動以及術后48 h 進行正常活動。

1.2.4 導管處置

對照組的平均術后保留時間為3～5 天；觀察組術后喚醒后立即拔下導管。

1.3 評價指標

本次研究中，在術前就診期間，患者接受了如何在100 mm VAS 評分中表達術后疼痛的教育（0 表示無疼痛，100 表示最嚴重的疼痛）。要求患者在代表其當前狀態的看法的點上標記。水平線起點與報告標記之間的距離 (mm) 決定了痛覺的程度。疼痛評分由一名不知道分配情況的護士按固定時間間隔記錄，包括：到達PACU 時(0)，以及在病房的2、4、8、12 和24h。單個VAS分數繪制成曲線，其中x 軸顯示從基線 (0) 到腹腔鏡膽囊切除術后24 小時的評估時間，y 軸顯示VAS 分數。使用這種方法，計算每個評估點（梯形）的曲線下面積 (AUC) 并將其相加，從而得出總體VAS AUC 評分，并在兩組之間進行比較。此外，對比指標還包括慢性術后疼痛發生率、下床時間、排氣時間、住院時間、護理滿意度和并發癥發生情況。

1.4 數理統計

本次研究使用社會研究統計軟件包（SPSS– Windows 14）對數據進行了分析。使用獨立樣本t 檢驗分析參數數據（年齡、身高和體重），使用Mann-Whitney U 檢驗分析非參數數據。在檢查正態分布后，通過重復測量ANOVA 分析連續數據，如心率和血壓；組內血流動力學數據使用事后分析進行。數據表示為平均值±標準差（SD），中位數值和數字（n）百分比（%）。統計結果P<0.05 被認為具有統計學意義。

2 結果

首先，比較兩組患者的慢性術后疼痛發生率以及術后疼痛程度，其中術后疼痛的臨床評估以VAS AUC 評分表示，數值范圍通常為0 到100，0 為“無痛”，100 為“可想象的最嚴重的疼痛”。對比結果如表1 所示：

表1 兩組患者慢性術后疼痛發生率以及術后疼痛程度比較表

其次，比較兩組患者的下床時間、排氣時間、住院時間和護理滿意度，其中護理滿意度通過發放自制的《滿意度調查問卷》獲得。對比結果如表2 所示：

表2 兩組患者護理情況比較表

最后，比較兩組患者的并發癥發生情況。對比結果如表3所示：

表3 兩組患者并發癥發生情況比較表

3 討論

毋庸置疑，術后疼痛是手術中最令人痛苦的方面之一。它是對組織損傷的復雜生理反應，表現為一系列的自主、心理和行為反應。目前，疼痛被認為是綜合手術術后體驗的強制性部分。事實上，對疼痛的流行病學和病理生理學理解的發展更加關注術后疼痛管理的多模式方法，以努力提高生活質量和功能，增強日常生活活動，并減少生理和情緒發病率，以提供安全有效的治療方法和循證建議。與此同時，制藥公司確信阿片類藥物不會上癮，醫療保健專業人員越來越多地開出阿片類藥物來治療術后疼痛，直到阿片類藥物濫用的危險變得明顯。事實上，自1999 年至2019 年間，全球有近450,000 人死于過量服用阿片類藥物。正是由于術后疼痛和阿片類藥物濫用的相互交織，對臨床術后疼痛管理實踐提出了挑戰。

在臨床中，腹腔鏡膽囊切除術膽囊結石手術比開放式膽囊切除術具有更少的出血量，更少的住院時間和更短的康復時間，已成為現階段治療膽囊結石的標準，是公認的首選技術，越來越多地醫療機構進行腹腔鏡膽囊切除術。但是，腹腔鏡治療膽結石比單獨進行膽囊切除術要復雜得多，不僅需要更加精密地設備一起輔助，而且患者術后發生慢性術后疼痛的風險為10%～40%。因此，需要進一步加強對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛管理的實踐。在此過程中，由護士主導的康復護理發揮著核心作用。

從歷史上看，護士一直擔任疼痛管理實踐的領導角色，為疼痛患者制定指南。這是因為在臨床中，護士負責評估疼痛、管理止痛藥以及評估和記錄藥物的有效性，在初級保健實踐中的作用越來越大。因此，護士為疼痛患者的護理帶來了獨特的視角，更重要的是，大多數護士提供直接的病人護理，并且由于他們的專業社會化和護理模式，需要他們獨特的視角和貢獻。在此背景下，本次研究的主要結果是通過比較兩個研究組之間VAS 評分的衍生AUC 評估的疼痛差異、慢性術后疼痛發生率、下床時間、排氣時間、住院時間、護理滿意度和并發癥發生情況。

研究結果表明，與對照組相比，采用康復護理的觀察組患者痛苦程度更小，患者術后疼痛的影響明顯降低，并發癥發生率得以降低，比較結果存在統計學意義地顯著差異。總之，建議腹腔鏡膽囊切除術后實施康復護理，減少患者慢性術后疼痛和并發癥的發生，有利于患者功能恢復，值得臨床推廣。